Ciak! Medicina

martedì 6 maggio 2014

Steatosi epatica non alcolica: dal danno d’organo
al rischio cardiovascolare

Gianluca Svegliati Baroni
Professore Associato in Gastroenterologia
Clinica di Gastroenterologia
Università Politecnica delle Marche

La steatosi epatica rappresenta a tutt’oggi la principale causa di danno epatico cronico. Si calcola che il 50% della popolazione generale presenti questa condizione, definita come accumulo di grasso sotto forma di trigliceridi in più del 5% degli epatociti. La steatosi epatica trova due agenti eziologici principali: eccessivo consumo di alcol (AFLD) e sindrome metabolica. In questo secondo caso si configura la steatosi epatica non alcolica (NAFLD). Mentre è da sempre nota l’associazione tra eccessivo consumo di alcol (>3 drink al giorno per i maschi sani, la metà per le donne) e danno epatico, solo negli ultimi si è realizzata l’associazione tra steatosi epatica non alcolica e danno d’organo. La NAFLD rappresenta la manifestazione epatica della sindrome metabolica definita dalla presenza di obesità viscerale associata ad almeno due condizioni tra iperglicemia, bassi livelli di C-HDL, ipertrigliceridemia, ipertensione arteriosa. Questa associazione con i fattori di rischio cardiovascolare ha determinato l’immediata valutazione della NAFLD nel campo delle malattie cardiovascolari.

Diversi studi epidemiologici hanno documentato in maniera inequivocabile che i soggetti con NAFLD presentano un aumento di mortalità globale rispetto alla popolazione generale. Questo aumento della mortalità è dovuto principalmente ad eventi cardiovascolari, ma anche ad un aumento della mortalità per neoplasie, per esempio il cancro del colon. In pratica clinica dunque i soggetti con NAFLD e sindrome metabolica devono essere sottoposti ad attenta vigilanza per queste due condizioni: rischio cardiovascolare e neoplasie, in particolare quelle del colon-retto.
Bisogna poi considerare che alla base della sindrome metabolica troviamo l’insulino-resistenza, una situazione fisiopatologica in cui una maggiore quantità di insulina (rispetto ad un individuo sano) è necessaria per svolgere la sua azione biologica. L’insulino-resistenza, oltre che fattore di danno cardiovascolare, è anche un fattore di rischio oncologico, e questo può spiegare l’associazione trovata tra steatosi epatica e cancro del colon. Dal punto di vista epatologico, anche se la storia naturale della NAFLD è poco conosciuta, due dati epidemiologici ne sottolineano l’importanza clinica in epatologia:
1) la steatoepatite non alcolica (NASH, quando la steatosi si associa a danno necroinfiammatorio e/o fibrosi) è presente nel 2-5% della popolazione generale, e rappresenta la variante della NAFLD in grado di progredire verso la cirrosi epatica e il carcinoma epatocellulare;
2) la NAFLD rappresenta la terza indicazione al trapianto di fegato negli Stati Uniti, ma soprattutto è l’unica indicazione al trapianto di fegato ad essere in aumento negli ultimi 10 anni.
Oltre ad essere di per sé un fattore di danno epatico cronico, la steatosi epatica rappresenta un’importante concausa di progressione di altre forme di epatopatia cronica, in particolare l’HCV, in cui la sindrome metabolica gioca un ruolo molto importante nell’accelerarne l’evoluzione. Un altro problema clinico importante nella gestione del paziente con NAFLD, è rappresentato dall’identificazione di quei soggetti a rischio di progressione nell’epatopatia. È stato dimostrato che purtroppo l’incremento delle transaminasi non è indicativo della progressione dell’epatopatia, che va quindi essenzialmente diagnosticata con la biopsia epatica, da riservare in particolare in soggetti obesi e diabetici (i due principali fattori di progressione) per il trattamento terapeutico più appropriato.