Ciak! Medicina

sabato 22 gennaio 2011

Novita a cura di Paolo Spriano - MMG




Mammografia di screening: indicazioni personalizzate nelle donne giovani

Key words: tumore della mammella, screening



In tutto il mondo, ogni anno, viene diagnosticato un tumore al seno in più di 1 milione di donne e più di 500.000 muoiono a causa di questa malattia. Nel corso degli ultimi vent'anni si è osservata una modesta, ma reale diminuzione di mortalità per il tumore della mammella attribuibile al miglioramento della diagnosi precoce e alle strategie terapeutiche. In questo contesto dovrebbe essere considerato il recente e acceso dibattito aperto dalla pubblicazione delle nuove linee guida del US Preventive Services Task Force (USPSTF) sull'approccio ottimale dello screening per il tumore della mammella.


Nel 2002, la USPSTF ha raccomandato lo screening mammografico ogni 1 o 2 anni per tutte le donne ≥40 anni. Nella revisione di aggiornamento 2009 recentemente apparsa sugli Annals of Internal Medicine la task force ha rivisto i propri orientamenti sulla base di una revisione sistematica dei benefici e dei danni da screening, e su un'analisi dei dati con modelli statistici orientati a stimare i risultati associati a screening annuale rispetto al biennale con inizio e termine in età differenti.



Nel documento riassuntivo la USPSTF fornisce alcune raccomandazioni e dichiarazioni che vanno a contrastare in modo rilevante con le strategie consolidate, in particolare:



non raccomanda lo screening di routine per il tumore della mammella nelle donne più giovani (fascia di età, 40-49 anni), ma sostiene che la decisione di iniziare lo screening in donne con età <50 anni dovrebbe essere individualizzata.

raccomanda lo screening mammografico biennale per tutte le donne di mezza età (fascia di età, 50-74 anni).

sostiene che le prove scientifiche attuali non sono sufficienti per una valutazione dei benefici e dei danni correlati allo screening mammografico nelle donne anziane (età, ≥75 anni)

evidenzia che non esistono al momento dati scientifici sufficienti per valutare i benefici e i rischi connessi all'esame clinico del seno, eseguito in aggiunta alla mammografia di screening nelle donne di età ≥40, nonché per valutare i vantaggi e gli svantaggi della mammografia digitale o della risonanza magnetica rispetto alla mammografia su pellicola radiografica tradizionale.

scoraggia i medici a dare indicazione alle donne di eseguire l'auto-esame del seno.



Sicuramente lo screening del tumore al seno genera ansia in molte donne, ma poiché queste nuove linee guida affermano che la mammografia dovrebbe essere condotta in meno donne e meno frequentemente, è facile comprendere come questo possa generare confusione. Se si considera inoltre che molte società scientifiche approvano lo screening mammografico annuale dopo i 40 anni, questa discrepanza aggiunge incertezza nei medici e nei pazienti. Un'articolo a commento di Ann Partridge del Dana Farber Institute di Boston apparso sul New England Journal of Medicine aiuta a ridefinire correttamente i termini del problema. Infatti l'autore afferma che se da un lato vi è un consenso sul fatto che lo screening mammografico porti ad una riduzione della mortalità per cancro al seno tra le donne da 40 a 74 anni di età, dall'altra è ampiamente riconosciuto che la mammografia è un test altamente imperfetto. La mammografia non riescono a rivelare un certo numero di tumori, in particolare quelli che sono negativi per i recettori degli estrogeni. Allo stesso tempo, i falsi positivi sono frequenti con una sovra diagnosi in particolare di tumori invasivi. Inoltre alcune mammografie rilevano lesioni non invasive che probabilmente non avrebbero mai causato alcun problema alla donna. Ma nonostante la over-detection e la under-detection, la mammografia rimane lo strumento migliore di screening di popolazione per il cancro della mammella.



Quindi come interpretare le nuove raccomandazioni USPSTF, riconciliare le opinioni divergenti e consigliare i pazienti?

La task force non vieta la mammografia nelle donne tra i 40 e 50 anni, né afferma che sia un esame di nessun valore. Al contrario, conferma un dato conosciuto da tempo e cioè che i vantaggi della mammografia sono più limitati nelle donne più giovani rispetto alle più anziane, e che le donne a rischio medio dovrebbe prendere una decisione con il loro medico di riferimento per un programma di screening che meglio si adatti alle loro preferenze. Una donna quarantenne deve sapere che per lei il beneficio assoluto dello screening mammografico è abbastanza limitato. Più di 1900 donne devono essere sottoposte a controllo per 10 anni per prevenire 1 decesso da tumore della mammella e ci sono circa il 60% in più di risultati falsi positivi e di biopsie inutili che non ci sarebbero se lo screening fosse iniziato a 50 anni.

Le prove del fallimento dell'autoesame del seno come strumento di screening non significa che le donne non debbano esaminare se stesse. Se il regolare autocontrollo del seno è un esame che non offre alcun vantaggio in un contesto di screening, è opportuno che i medici incoraggino le donne a essere consapevoli dei loro seni e, se preoccupate, consultino il medico.

In conclusione queste raccomandazioni dovrebbero essere viste come un passo verso uno screening dei tumori più personalizzato in cui, in futuro, la comprensione delle basi molecolari base del cancro al seno potrà fornire strumenti utili per screening più efficaci. Al momento è corretto ottimizzare quello che è disponibile oggi, promuovendo approcci migliori per il futuro.