Ciak! Medicina

mercoledì 19 gennaio 2011

Editoriali a cura di Mauro Marin - Medico di medicina generale specialista in gastroenterologia, Pordenone




Calcolosi della colecisti: diagnosi e terapia


Colpisce il 15% degli adulti italiani, asintomatica nell’80% dei casi: cosa fare?



Circa il 15% della popolazione adulta italiana è affetta da colelitiasi, con una maggiore prevalenza nel sesso femminile e in età avanzata (Hepatology 1999, 318: 1745-8).

I pazienti affetti da colelitiasi sono asintomatici nell'80% dei casi e solo nel 20% dei casi presentano sintomi indicativi della loro condizione. Tuttavia nel tempo il 20% circa dei pazienti con colelitiasi asintomatica diventa sintomatico e l'1-3% dei casi per anno esordisce direttamente con una complicanza quale, ad esempio, la colecistite acuta, la colangite o la pancreatite acuta.


Di norma i pazienti con colelitiasi asintomatica vengono sottoposti ad un follow up di attesa, mentre le opzioni terapeutiche, mediche o chirurgiche, sono riservate ai casi sintomatici.

L'introduzione della mini-invasiva colecistectomia per via laparoscopica, in sostituzione alla colecistectomia per via laparotomica, ha incrementato negli ultimi anni il ricorso all’opzione chirurgica (JAMA 1993, 270: 1429-32). Invece solo per casi selezionati è indicato il trattamento litolitico con acidi biliari (Hepatology 1999, 30: 6-13) o la litotripsia extracorporea a onde d’urto (Hepatology 1992, 16: 820-39).



Sintomi della colelitiasi

La presenza di sintomi o pattern sintomatici indicativi di colelitiasi è stata analizzata nel Multicenter Italian Study on Cholelithiasis (Hepatology 1999, 30: 839-46).

La colica biliare, definita come dolore localizzato all’ipocondrio destro e/o all'epigastrio, della durata di almeno mezz'ora, abbastanza intenso da influenzare l'attività del paziente, presenta un'elevata predittività per la diagnosi di colelitiasi, in particolar modo se il dolore appare irradiato alla spalla destra ed in assenza di pirosi.

Una correlazione ancora significativa, sebbene minore, è stata rilevata tra presenza di colelitiasi e sindrome dispeptica con riferita intolleranza a cibi grassi e fritti e sensazione di discomfort all'ipocondrio destro.

Tuttavia va rilevato che l'intervento di colecistectomia nei pazienti colitiasici che presentano coliche biliari di norma determina una completa risoluzione delle coliche biliari, ma non si dimostra altrettanto risolutivo per i sintomi dispeptici presenti prima dell'intervento.

Anche il fango o sabbia biliare (“sludge” per gli anglosassoni) puo' manifestarsi con la colica biliare o più raramente già con i sintomi delle complicanze, in particolare della pancreatite acuta.



Complicanze della colelitiasi

I pazienti con colelitiasi presentano complicanze nel 6% circa dei casi ed esordiscono direttamente con i sintomi di una complicanza nell'1-3% dei casi per anno.

Le complicanze della colelitiasi sono riportate in tabella 1. Le più comuni sono rappresentate da: colecistite acuta, litiasi del coledoco, colangite e pancreatite acuta da reflusso biliare nel dotto di Wirsung.

Sintomi principali indicativi di colecistite acuta calcolosa sono la colica biliare e la febbre, associate alla positività del segno di Murphy e al riscontro di leucocitosi neutrofila all'emocromo. L'ostruzione permanente del dotto cistico esclude la colecisti dal flusso biliare (colecisti esclusa) e, quando le pareti della colecisti sono ancora estensibili, determina la formazione dell’idrope o dell'empiema il quale può manifestarsi con colica biliare e febbre.

La calcolosi del coledoco può manifestarsi con colica biliare, febbre e ittero intermittente (triade di Villard) con urine color marsala e feci acoliche oppure, più raramente, solo con una sindrome dispeptica.

Per ileo biliare, complicanza rara, si intende un'occlusione intestinale a livello della valvola ileo-cecale, determinata da un grosso calcolo colecistico migrato in duodeno attraverso una fistola interna colecisto-duodenale.

Sintomi principali indicativi di colangite acuta sono la febbre elevata e l'ittero.

La pancreatite acuta si manifesta con una sindrome da addome acuto: dolore addominale intenso, continuo, non rispondente agli analgesici, più spesso in sede epigastrio-mesogastrica, associato a vomito, ileo paralitico (chiusura dell'alvo a feci e gas, meteorismo addominale con assenza di rumori peristaltici), ipotensione, febbre e al riscontro laboratoristico di iperamilasemia, leucocitosi, iperglicemia.

Anche la peritonite acuta si manifesta con una sindrome da addome acuto, principalmente caratterizzata da dolore continuo e intenso con positività del segno di Blumberg, contrattura della parete addominale e ileo paralitico.

Il cancro della colecisti è una complicanza rara: in Italia l'incidenza annuale stimata nei pazienti con colelitiasi è estremamente bassa, pari allo 0.02% circa. Sintomi principali sono ittero progressivo con dolore continuo e tumefazione palpabile all’ipocondrio dx, associati ad anoressia, calo ponderale, astenia.



Diagnosi della colelitiasi

L'indagine di scelta per la diagnosi è l'ecografia epatica che permette, oltre che di individuare la presenza di calcoli, anche di definirne numero e dimensioni.

Il fango biliare è più spesso una diagnosi esclusivamente ecografica in soggetti asintomatici, caratterizzata da un ammasso di echi deboli, non associati ad apprezzabile cono d'ombra posteriore, stipati nella parte più declive della colecisti, mobili al variare dei decubiti del paziente.

Per individuare eventuali aree di calcificazione all’interno dei calcoli e verificare la funzionalità della colecisti, criteri entrambi critici per la scelta della terapia, è necessaria la colecistografia orale.

Il riscontro della cosiddetta “colecisti esclusa”, cioè il quadro radiologico che dimostra l'impossibilità del mezzo di contrasto assunto per via orale di raggiungere la colecisti, esclude l'utilità del trattamento con acidi biliari che non sarebbero in grado di arrivare in colecisti per svolgervi l'attività litolitica.

Così pure la presenza di calcificazioni nei calcoli esclude la terapia con acidi biliari poiché essi non sciolgono i calcoli calcificati.

Metodiche più sofisticate come la TC o la RMN non aggiungono significative informazione a quelle già ottenute con l'ecografia e la colecistografia: la TC potrebbe talora identificare piccole calcificazioni dei calcoli non evidenziabili con la colecistografia, il cui significato clinico sarebbe quello di ridurre l'efficacia del trattamento con gli acidi biliari e quindi di selezionare ulteriormente i pazienti da sottoporre a terapia con acidi biliari.



Terapia della colelitiasi

Il trattamento della colelitiasi è indicato solo nei pazienti sintomatici, cioè in tutti i pazienti che hanno presentato almeno un episodio di colica biliare oppure nei pazienti che hanno già manifestato complicanze o che sono portatori di colecisti a porcellana o di concomitante coledocolitiasi.

La maggior parte dei pazienti con coledocolitiasi che sono già stati precedentemente colecistectomizzati possono invece essere trattati con efficacia mediante un intervento di sfinterectomia della papilla di Vater eseguito mediante endoscopia (Am J Surg 1981, 142: 41).

I portatori di colelitiasi con sintomi atipici (dispepsia) o asintomatici dovrebbero solo essere seguiti con controlli clinici periodici.

Le opzioni terapeutiche attualmente disponibili per il trattamento della colelitiasi sono riportate in tabella 2.



Acidi biliari

Il razionale del trattamento con acidi biliari si fonda sulla loro proprietà di ridurre la secrezione biliare di colesterolo determinando la normalizzazione del rapporto colesterolo/acidi biliari nella bile, oltre che di aumentare la solubilizzazione biliare del colesterolo e il tempo di nucleazione.

L'acido ursodesossicolico (UDCA), l'acido biliare di uso più comune, viene somministrato per via orale a scopo litolitico alla dose di 8-10 mg./kg/ die.

L'indicazione ottimale al trattamento litolitico con UDCA è costituita da:



presenza di calcoli radiotrasparenti, senza calcificazioni

conservata funzionalità colecistica

dimensioni dei calcoli inferiori a 10mm. di diametro

presenza di sintomi lievi

paziente non obeso



Tutte queste caratteristiche sono presenti in circa il 15% dei pazienti con colelitiasi e danno diritto alla prescrizione degli acidi biliari a carico del SSN con la nota della CUF n 2.

Calcoli di dimensioni inferiori a 5mm hanno la migliore probabilità di venir disciolti, con dimensioni inferiori a 10mm le probabilità sono buone, con dimensioni inferiori a 20mm possono ancora essere considerate accettabili, mentre invece con l'aumentare ulteriore del diametro del calcolo si riduce l'efficacia litolitica degli acidi biliari.

Tuttavia entro 5 anni dalla dissoluzione litiasica mediante acidi biliari, oltre il 50% dei pazienti presenta una recidiva di colelitiasi.

Il trattamento long-term con acidi biliari a dosaggio standard è efficace nel prevenire la recidiva litiasica ma il suo costo è elevato. Una gestione più economica della recidiva post-dissoluzione prevede la terapia al bisogno, mantenendo i pazienti già trattati con successo in follow-up ecografico semestrale per un periodo di alcuni anni dopo la dissoluzione e risomministrando gli acidi biliari al primo riscontro di una recidiva.



Litotripsia

Il trattamento mediante litotripsia extracorporea a onde d'urto (ESWL = Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) risulta efficace se la selezione dei pazienti è stata condotta correttamente. L'ESWL frantuma i calcoli di grosse dimensioni in frammenti di dimensioni minori, che verranno poi completamente disciolti dagli acidi biliari.

I pazienti selezionati sono quelli con calcolo singolo di dimensioni non superiore a 20mm. di diametro, oppure con calcoli multipli in numero non superiore a 3, con dimensioni massime di 30mm.

Inoltre questi pazienti devono essere in possesso dei requisiti essenziali per il successivo trattamento con acidi biliari.

Il trattamento con l'istillazione colecistica per via percutanea di solventi di contatto, quali il metil-ter-butil-etere (MTBE), e’ invece riservato a pazienti estremamente selezionati (Arch Intern Med 1990, 150: 960-964).



Colecistectomia

E' ovvio che in presenza di una grave sintomatologia dolorosa (coliche biliari frequenti e severe) si pone l'indicazione chirurgica.

Il trattamento chirurgico della colelitiasi mediante colecistectomia, sia laparoscopica che laparotomica, ha un'efficacia elevata e può essere effettuato in ogni paziente che non presenti controindicazioni all'intervento chirurgico, indipendentemente dalle caratteristiche dei calcoli, dalle loro dimensioni, dal loro numero e dalla funzionalità della colecisti.