Ciak! Medicina

sabato 27 novembre 2010

Novita a cura di Paolo Spriano - Medico di Mecina Generale - Milano




Emicrania mestruale: una corretta diagnosi per una terapia più efficace

Keywords: emicrania, ciclo mestruale



L’emicrania è una patologia 3-4 volte più comune nelle donne rispetto agli uomini e questo suggerisce l’ipotesi di un ruolo potenziale e determinante degli ormoni nella sua eziologia. Nella donna in età fertile la fluttuazione ciclica degli ormoni sessuali è, probabilmente, il principale fattore per cui circa il 60% delle donne emicraniche lamenta attacchi variamente correlati con le mestruazioni. Le crisi di emicrania mestruale sono di maggiore durata ed intensità rispetto a quelle extramestruali, con più probabilità di recidiva e con minore risposta ai farmaci antiemicranici.
Tutto questo comporta, per le donne che ne sono affette, un maggior grado di disabilità correlato agli attacchi di emicrania. Nella valutazione di una donna, in cui il medico curante sospetta un’emicrania mestruale, è utile tener presente che il termine di emicrania mestruale è generico e comprensivo di vari quadri clinici di emicrania senz’aura ancora non perfettamente definiti: due di questi, l’emicrania mestruale pura (PMM) e l’emicrania correlata alle mestruazioni (MRM), sono stati codificati in appendice alla classificazione 2004 delle cefalee stilata dall'International Headache Society 1 offrendo la possibilità di un miglior inquadramento nosologico rispetto all’edizione 1988.



Il problema del management nella pratica clinica dell’emicrania mestruale è stato ampiamente trattato in un recente numero monografico di Headache 2, in cui viene ribadito che la sintomatologia emicranica è profondamente legata alle fluttuazioni ormonali del ciclo riproduttivo femminile. Le evidenze scientifiche suggeriscono che è soprattutto la brusca caduta dei tassi estrogenici, che avviene in fase premestruale, a scatenare gli attacchi di emicrania. Almeno il 60% delle donne affette da emicrania riferisce di soffrire di attacchi in qualche modo correlati al ciclo mestruale, la cosiddetta emicrania mestruale, che si presenta in particolare immediatamente prima, durante e/o subito dopo i giorni del flusso mestruale 3. Per meglio definire questo intervallo di tempo perimestruale che è troppo generico, si è recentemente introdotto il concetto di una “finestra mestruale” in cui debbono cadere gli attacchi per essere realmente definiti “mestruali”; questo intervallo si estende, secondo i criteri più restrittivi, dai giorni compresi fra -2 e +2 rispetto al primo giorno di mestruazione (inteso come giorno +1) oppure, utilizzando criteri più permissivi, dal giorno -3 al giorno +7. Volendo considerare questo criterio di semplice definizione temporale, si può differenziare l’emicrania premestruale, correlata in qualche modo alla sintomatologia più ampia della sindrome premestruale, dalla emicrania mestruale pura, più legata alla fase dolorosa della mestruazione. A queste due entità il gruppo italiano coordinato da Franco Granella 4 ha aggiunto anche un’emicrania tardo-mestruale, che comprende quel consistente gruppo di attacchi che si manifesta al termine del flusso mestruale. Nel confronto tra attacchi perimestruali e quelli non mestruali per caratteristiche dell’emicrania, disabilità lavorativa e risposta ai farmaci sintomatici, i primi erano significativamente più lunghi, associati ad una disabilità lavorativa maggiore e ad una minore risposta ai farmaci.



La possibilità predittiva dell’emicrania mestruale fornisce al medico pratico la chiara opportunità di disegnare un piano di trattamento orientato ai bisogni della donna che ne soffre, in cui è utile rispettare alcuni principi di buona pratica clinica che precedono la prescrizione terapeutica:



Rassicurare la paziente sulle caratteristiche della sua esperienza ribadendo che è reale, con basi biologiche e trattabile

Identificare e rimuovere i potenziali fattori scatenanti (es. caffeina, alcol, abuso di analgesici)

Identificare il pattern dell’emicrania in relazione alle fluttuazioni ormonali e ad altri fattori o stili di vita

Considerare la scelta farmacologica su criteri basati sull’evidenza tenendo conto di eventuali controindicazioni o intolleranze

Incoraggiare il cambiamento o il miglioramento dello stile di vita (esercizio fisico, sonno e alimentazione regolare, idratazione)



In riferimento all’impostazione di un piano terapeutico, i triptani rappresentano la classe farmacologica di eccellenza per il trattamento dell’attacco acuto di ogni forma di emicrania mestruale. Possono essere di aiuto anche i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) e gli analgesici, mentre non è provata l’efficacia in prevenzione dei trattamenti ormonali, che necessitano di ulteriori studi per definire una strategia efficace nell’emicrania associata alle fluttuazioni degli estrogeni.