Ciak! Medicina

mercoledì 29 settembre 2010

Novita a cura di Danilo Cadamosti - Medico di Medicina Generale - Milano




Dolore acuto del ginocchio. Che cosa consigliare al paziente?





La radiografia è la risposta di 9 medici su 10, indipendentemente dal contesto in cui operano (Medicina Generale, Dipartimenti di emergenza, Ortopedia ecc.). Infatti, nella pratica clinica è frequente osservare pazienti che lamentano dolore al ginocchio associato ad una significativa disabilità articolare in cui la prima scelta su quale test eseguire per una più completa valutazione esita in un esame radiografico.
La gonalgia acuta (GA) costituisce la condizione più comune tra tutti i dolori del ginocchio. Rappresenta circa il 6% delle cause di consulto del Medico di Medicina Generale e, negli Stati Uniti, determina circa 2 milioni di accessi negli ambulatori di cure primarie e 1 milione nei Pronto Soccorso.
 In soggetti con GA esiste un'elevata variabilità diagnostica rispetto ai setting in cui è formulata. In questa condizione la diagnosi più comune formulata in medicina generale è di osteoartrite (con una prevalenza stimata del 34%), seguono le lesioni meniscali (9%), del legamento collaterale (7%) o crociato (4%), infine gotta (2%) e fratture (1.2%). Diagnosi meno frequenti includono l'artrite reumatoide (0.5%) e le artriti infettive (0.3%). Se si considerano altri setting diagnostici le prevalenze cambiano. Nei soggetti con GA visitati in ortopedia l'osteoartrite scende al 24%, con una maggiore prevalenza delle lesioni meniscali (11%) e delle fratture (7%). Nei dipartimenti di emergenza il 92% delle GA è sottoposto ad una radiografia del ginocchio che nel 6 – 11% dei casi documenta una frattura.

Quindi è necessario che il MMG invii allo specialista sulla base della sola visita ed esame clinico o esegua preliminarmente una Risonanza Magnetica?

E' necessaria la radiografia se l'esame clinico orienta verso la diagnosi di osteoartrite? Quali altre diagnosi differenziali potrebbero giustificare una radiografia?

Una revisione pubblicata sull'American College of Physicians ha identificato alcuni passaggi semplici e fondamentali per la formulazione di un corretto iter decisionale da applicare nell'ambito delle cure primarie e la sua sintesi finale ha dato una risposta ai quesiti aperti.

La revisione delle evidenze disponibile ha permesso di affermare che le regole decisionali di Ottawa sono utili in un evento traumatico del ginocchio per individui di età ≥ 55 anni, dolore tibiale o esclusivamente rotuleo, inabilità a flettere il ginocchio a 90°, incapacità a caricare in appoggio il ginocchio per più di 4 passi. A queste consegue la quinta regola di un invio in PS per un approfondimento radiografico nel sospetto di una frattura. Il potere predittivo delle regole di Ottawa ha delle evidenze forti a supporto con una sensibilità di 1.0 e una specificità 0.49 con una probabilità a priori positiva di 1.96 e negativa di 0.11.

Nel caso di lesioni dei legamenti il test di Lachman è più sensibile del segno del cassetto e per le lesioni meniscali la dolorabilità della rima articolare è sensibile (75%), ma non specifica (27%) inversamente al test di McMurray che è molto sensibile (97%), ma non specifico (52%).

La Risonanza Magnetica (RM) comparata all'esame obiettivo evidenzia una maggiore sensibilità nell'identificazione di lesioni dei legamenti e meniscali, ma è poco specifica. L'esame clinico assume notevole importanza nella diagnosi differenziale di una GA per la riacuttizzazzione di un'artrite.

L'identificazione in un soggetto di età >50 anni, con rigidità mattutina <30 minuti, presenza di crepitio articolare e edema articolare orienta verso una artrite cronica con una sensibilità e specificità diagnostiche rispettivamente del 89% e 88%

Se si aggiunge un esame radiografico standard migliora leggermente la sensibilità, ma non la specificità.
In conclusione per il MMG è raccomandabile, in un paziente con GA che soddisfa le regole di Ottawa per sospetta frattura, formulare una richiesta di radiografia ad un dipartimento di emergenza o pronto soccorso. Il MMG dopo un'attenta valutazione clinica attraverso l'esecuzione dell'esame obiettivo è in grado di acquisire informazioni sufficienti per l'invio del paziente allo specialista ortopedico nel sospetto di lesioni meniscali o dei legamenti, così come è preferibile, nei casi di artrite, basare il proprio orientamento diagnostico su criteri clinici piuttosto che radiografici anche per una maggior appropriatezza nell'invio del paziente allo specialista reumatologo.