Ciak! Medicina

venerdì 20 agosto 2010

Novita a cura di Paolo Spriano - MMG Milano




Tendinite del bicipite: regole utili per la diagnosi e la decisione terapeutica

Key words: tendinite, diagnosi



La tendinite del bicipite è una affezione infiammatoria che coinvolge il tendine del capo lungo del muscolo bicipite. La tendinosi del bicipite è causata dalla degenerazione del tendine in soggetti che svolgono attività con sollecitazione tendinea ripetuta, piuttosto che riferibile ad un normale processo di invecchiamento. Nella pratica clinica è facile riscontrare questa condizione che è stata oggetto di una recente revisione pubblicata sull'American Family Physician e orientata a fornire semplici regole utili al medico di famiglia per una corretta diagnosi e scelta terapeutica.

I pazienti affetti sia da tendinite che da tendinosi del bicipite, accusano un profondo dolore lancinante nella parte anteriore della spalla, provocato o aggravato da sovraccarico ripetitivo nel movimento del braccio. All'esame obiettivo è rilevabile un punto doloroso, a livello del bicipite, quando il braccio è posto a 10 gradi di rotazione interna. Gli individui con più probabilità di sviluppare condizioni patologiche del tendine del bicipite sono i giovani adulti dai 18 ai 35 anni che svolgono attività sportiva regolare, nuoto, ginnastica e arti marziali. Una lesione secondaria del tendine del bicipite può derivare da instabilità della scapola, delle sue strutture legamentose e da lassità della capsula anteriore o posteriore. Negli individui più anziani, come gli atleti di età superiore ai 35 anni o soggetti che non svolgono attività sportiva con più di 65 anni, la tendinite acuta del bicipite può essere causata da un uso eccessivo e improvviso, o all'uso ripetitivo che con il tempo determina una tendinosi del bicipite.
La causa più comune di tendinosi o tenosinovite del bicipite (infiammazione della guaina tendinea) è da impingement primario, che si riferisce ad un urto meccanico sotto l'arco coraco-acromiale. Le cause includono l'osteofitosi dell'acromion, l'ispessimento del legamento coraco-acromiale, speroni osteoartrosici con interferenza del tendine del bicipite. La lesione della cuffia dei rotatori o SLAP (anteriore labbro superiore a quello posteriore) accompagna spesso la tendinite e la tendinosi del bicipite. Infatti di conseguenza alla lesione della cuffia il tendine del bicipite si espone all'arco coraco-acromiale che può determinare un impingement secondario. Negli atleti di età superiore ai 35 anni, l'impingement primario da rottura della cuffia dei rotatori è più frequente che negli atleti più giovani.

Per la visualizzazione globale del tendine bicipite, l'ecografia è la procedura di imaging preferibile. Tuttavia, la risonanza magnetica o l'artro-TAC visualizzano meglio il tendine a livello intra-articolare e l'eventuale presenza di processi patologici.
L'iniezione di anestetico locale (ad esempio, lidocaina 1%, con o senza corticosteroide) nella guaina del tendine del bicipite può essere diagnostica, nonché terapeutica e può essere utile per alleviare il dolore. Le opzioni di trattamento conservativo per la tendinite del bicipite comprendono riposo, l'applicazione di ghiaccio, analgesici orali come farmaci anti-infiammatori o paracetamolo, terapia fisica o iniezioni di corticosteroidi nella guaina del tendine bicipite.


Le 4 fasi di riabilitazione da attivare in soggetti che fanno attività atletica con spalla dolorosa sono:



1.riposo,

2.esercizi di stretching della scapola, cuffia dei rotatori e della capsula posteriore,

3.rafforzamento muscolare

4.programma di lancio progressivamente impegnativo.

L'esercizio fisico può essere avviato dopo che la spalla è indolore. L'obiettivo dello stretching è quello di ripristinare la gamma di movimenti senza produrre rigidità o dolore in qualsiasi posizione. Perché anche una perdita minore di movimento nella parte bassa della schiena e muscoli posteriori della coscia può causare uno squilibrio importante della spalla stabilizzante legamenti e la scapola, il programma di stretching deve inoltre avere come obiettivo i tendini del ginocchio e la parte bassa della schiena.

Una volta che la cuffia dei rotatori, rotatori scapolari e gran pettorale, gran dorsale e deltoide sono sufficientemente forti, può essere avviato un programma di lancio. Per i soggetti che non fanno attività atletica, la riabilitazione è simile, con meno enfasi del punto 4 (lancio) del programma riabilitativo.



Il clinico dovrebbe prendere in considerazione la chirurgia se il trattamento conservativo non si traduce in un miglioramento dopo 3 mesi, o se vi sono gravi danni al tendine del bicipite. Le opzioni comprendono la rimozione delle strutture che determinano l'impingement primario e secondario, e la riparazione del tendine del bicipite, se necessario. Se la rottura del tendine del bicipite è <50%, è indicato il debridement chirurgico.

Per lesioni gravi o rottura, si considera la tenodesi , con l'attaccamento del tendine del bicipite al legamento omerale con ancore di sutura o viti. Questa procedura può essere eseguita nei pazienti di età inferiore ai 60 anni, così come in pazienti attivi, atleti, lavoratori manuali, e pazienti che non accettano un rigonfiamento delle masse muscolari al di sopra del gomito. Per i pazienti sedentari > di 60 anni che presentano una rottura del tendine del bicipite, la procedura di scelta è la tenotomia con rimozione del tendine del bicipite dal legamento gleno-omerale e senza perdita significativa di funzionalità del braccio.