Ciak! Medicina

martedì 15 giugno 2010

Novita a cura Dott.ssa Cristina Gatti - Specialista in Endocrinologia/Diabetologia - Unità di Diabetologia, Ospedale di Fabriano ASUR Marche




Il diabete nell'anziano

Epidemiologia

L'aumento dell'attesa di vita e dell'età media della popolazione, è uno dei fattori più importanti della prevalenza crescente del diabete nel mondo. Il diabete mellito e la diminuita tolleranza al glucosio (IGT) aumentano progressivamente con l'età. Il diabete è infatti presente nel 7-10% della popolazione anziana, il 10% di anziani è affetto da diabete non diagnosticato ed un ulteriore 10% presenta intolleranza al glucosio. Quindi il 20% degli anziani ha un diabete diagnosticato e se si includono i pazienti con IGT, almeno il 30% delle persone con più di 65 anni presenta un' alterazione del metabolismo degli zuccheri.


I diabetici anziani si possono dividere in 2 gruppi:



I.I diabetici divenuti anziani, abituati alla malattia per i quali è importante un'adeguata revisione degli obiettivi terapeutici.

II.Gli anziani divenuti diabetici per i quali si pongono i maggiori problemi da un punto di vista sia terapeutico che gestionale con la necessità di modificare abitudini di vita ed alimentari inveterate.



Diagnosi

I fattori che contribuiscono allo sviluppo del diabete nell'anziano sono rappresentati da modificazioni fisiologiche che avvengono per l'invecchiamento dell'organismo come la diminuzione della secrezione di insulina, una maggiore insulino-resistenza, aumento di peso o comunque aumento della massa grassa a sfavore della massa magra (sarcopenia dell'anziano). Inoltre, una diminuzione dell'attività fisica, la coesistenza di polipatologie e conseguente politerapia, rendono la popolazione anziana più vulnerabile allo sviluppo di tale malattia.

La diagnosi del diabete nell'anziano non è sempre facilmente eseguibile come nel soggetto adulto, in quanto la presenza di malattie concomitanti contribuisce ad una sottostima del problema. I classici sintomi della poliuria, polidipsia, polifagia, possono essere anche del tutto assenti e sostituiti da sintomi molto più generali come astenia, perdita di peso, nicturia o pollachiuria (aumento della frequenza dell'emissione di diuresi spesso imputata ad ipertrofia prostatica). Una marcata iperglicemia può essere presente solo saltuariamente, mentre più frequente è la presenza di infezioni batteriche o micotiche (cutanee o genito-urinarie). A causa di questo sfumato quadro clinico, il diabete mellito può manifestarsi direttamente con complicanze acute quali l'IMA o l'ICTUS o in qualche caso con la riduzione del visus (per la retinopatia diabetica associata o meno a cataratta) o della funzione renale. Nel soggetto anziano inoltre, a differenza dell'adulto può non essere presente glicosuria anche per valori alti di glicemia, dovuta ad un innalzamento della soglia renale del glucosio (Rizzo MR.et al G.Gerontol 2004).



E' pertanto fondamentale eseguire uno screening (in collaborazione con i medici di medicina generale) per identificare i pazienti con diabete misconosciuto a partire dai 65-70 anni di età avvalendosi anche di tecniche diagnostiche dinamiche come la curva da carico orale di glucosio (OGTT).

Inoltre, nel soggetto anziano, vi sono peculiarità anche riguardo allo sviluppo delle complicanze diabetiche. Infatti, nell'anziano si verifica una graduale ma significativa riduzione del senso della sete e quindi una riduzione dell'introito di liquidi che comporta una minore capacità di compensare l'eventuale aumento delle perdite di liquidi renali e per tale motivo, quando esposto per molto tempo ad elevati livelli di glicemia, ha maggiori possibilità rispetto all'adulto di andare incontro a disidratazione e quindi a coma iperosmolare che è la complicanza acuta più frequente nel paziente diabetico anziano, responsabile di uno squilibrio idro-elettrolitico che di per sé può essere fatale in quanto causa dello sviluppo di aritmie cardiache.



Tra le complicanze croniche, le prime manifestazioni del diabete in età senile sono spesso rappresentate dalle infezioni a livello cutaneo (piodermiti o micosi recidivanti), delle vie urinarie e dell'apparato uro-genitale (micosi vaginali, balanopostiti) per una naturale immunosoppressione dell'anziano a cui si va ad aggiungere l'effetto immunosoppressivo dell'iperglicemia stessa.

Altra complicanza frequente è rappresentata dalla neuropatia diabetica, temibile non solo per il rischio dello sviluppo di ulcere ma anche perché causa di ipotensione ortostatica e quindi di cadute con aumentato rischio di disabilità. Infine, particolare attenzione va posta alla possibilità di un'eccessiva correzione della iperglicemia e conseguenti episodi di ipoglicemia che creano grave sofferenza delle funzioni cerebrali, accentuazioni dei deficit cognitivi già presenti in questi pazienti e la possibilità della insorgenza di eventi ischemici cerebrali e/o coronarici dovuti alla iperattivazione del sistema adrenergico.



Terapia

Posta la diagnosi di diabete, ancora prima di avviare qualsiasi terapia, si rende necessaria una valutazione multidimensionale geriatrica. Gli anziani con diabete, infatti, hanno un rischio più elevato di comorbidità e quindi di essere affetti dalle comuni sindromi geriatriche come le reazioni avverse da farmaci da polifarmacoterapia, la depressione, il decadimento cognitivo e la demenza, l'incontinenza urinaria e fecale, le cadute traumatiche, la sincope, il dolore cronico misto, tutte condizioni che andrebbero indagate periodicamente ricercandone le cause potenzialmente reversibili e, al fine di fare il punto della situazione, evidenziando lo stadio delle possibili complicanze per attuare una prevenzione adeguata (Corsini G.et al G. Gerontol 2006).

L'obiettivo che la terapia antidiabetica nell'anziano si prefigge, è quello di raggiungere il miglior controllo metabolico possibile ma tale risultato non deve essere raggiunto al prezzo di gravi e/o frequenti crisi ipoglicemiche: ciò è possibile attuando una procedura a gradini che coinvolge in prima istanza la terapia non farmacologica (dieta ed esercizio fisico compatibile con le condizioni fisiche del paziente anziano) e poi quella farmacologica, iniziando con le minori dosi efficaci.

La cura del diabetico in età senile necessita inoltre dell'inserimento di un programma educativo che includa informazioni sia al paziente che al caregiver per tutte le problematiche che ipo e/o iperglicemia può provocare.



E' innanzitutto fondamentale la personalizzazione della terapia farmacologica ed educazionale in relazione all'aspettativa di vita, alla presenza o meno di deficit cognitivi e di disabilità ed al supporto sociale cui il paziente può andare incontro (se il paziente vive solo o in ambiente protetto o in comunità), e l'attuazione di schemi terapeutici semplici sia nella realizzazione che nella gestione. Per questo motivo gli standard di cura italiani AMD-SID 2007 pongono come target glicemico il valore di Hba1c tra 6.5 e 7% nei pazienti anziani sopra i 65 anni in buone condizioni generali e di7.5-8.5% negli anziani fragili (con complicanze, affetti da demenza, con pluripatologie, nei quali il rischio di ipoglicemia è alto e i rischi di un controllo glicemico intensivo superino i benefici attesi). Inoltre, secondo tali raccomandazioni, l'anziano può essere trattato con gli stessi schemi terapeutici del soggetto più giovane con particolare monitoraggio della terapia farmacologica. Attenzione deve essere posta all'uso della metformina per il rischio di acidosi lattica ed il cui utilizzo viene sconsigliato in pazienti con insufficienza renale (maschi creatinina >1.5 mg7dl, femmine >1.4 mg/dl) e in presenza di scompenso cardiaco. Tra le sulfaniluree e gli altri secretagoghi, la preferenza andrebbe data alle molecole con breve durata d'azione e per tale motivo la glibenclamide viene sconsigliata per il rischio ipoglicemico dovuto alla lunga emivita. L'impiego dei tiazolidinedioni viene sconsigliato nei pazienti con scompenso cardiaco, in classe NHYA III e IV.



Tra le nuove classi di farmaci, ad esempio i farmaci che agiscono sull'asse delle incretine, sono ancora scarse le conoscenze riguardanti il loro impiego negli anziani; dati recenti sembrano mostrare un buon profilo di sicurezza-efficacia anche nella popolazione anziana (Abbatecola AM. Et al Drugs Aging 2008).

Per quanto riguarda la terapia insulinica, questa andrebbe riservata ai pazienti che hanno sviluppato fallimento secondario agli ipoglicemizzanti orali, che hanno numerose o gravi complicanze o negli anziani fragili con polipatologia e relativa polifarmacoterapia. L'uso degli analoghi permette di controllare efficacemente il picco postprandiale con minor rischio di ipoglicemie tardive rispetto alla terapia convenzionale con insulina rapida e di superare le difficoltà tecniche legate alla necessità di somministrazione di insulina solo in casi di reale assunzione del cibo (ad esempio in pazienti con grave deficit cognitivo). Al fianco di queste insuline, vi è anche la disponibilità di insuline che durano circa 24 ore che non presentano nella farmacocinetica picchi in fase iniziale potenzialmente a rischio di sviluppo di episodi ipoglicemici. In generale il problema di tutte le insuline è quello della loro somministrazione che richiede buone capacità cognitive da parte del paziente o di chi effettua la terapia.



Bibliografia



Abbatecola AM., Maggi S., and Paolisso G. “New Approaches to Treating Type 2 Diabetes Mellitus in the Elderly Role of Incretin Therapies”. Drugs Aging 25 (11): 913-925, 2008

Corsini G. Calzato D., Odetti P: “L'approccio clinico-terapeutico al paziente diabetico anziano nelle diverse realtà assistenziali: revisione della letteratura ed esperienza personale (prima parte)”. G. Gerontol 54: 41-53, 2006

Rizzo MR., Manzella D., Barbieri A., Abbatecola R., Grella S., Attanasio S., Bologna C., Quaranta E., Papa M., Di Pasquale F., Paolisso G.: “Il target metabolico e la compliance nel diabetico anziano”. G. Gerontol 52:316-321, 2004

Standard italiani per la cura del diabete mellito, 2007; AMD-SID