Ciak! Medicina

venerdì 28 maggio 2010

LE NUOVE DIPENDENZE

Il concetto di dipendenza è un concetto complesso che implica non solo aspetti neurobiologici, ma anche comportamentali, psichici, sociali, culturali. Caratteristiche della dipendenza sono: la dominanza, la frequenza, la durata, l’intensità, le alterazioni del tono dell’umore, la tolleranza, i sintomi di astinenza, il conflitto, la ricaduta. Il dibattito scientifico relativo alle nuove dipendenze è aperto e vivace e nuove ricerche in Italia e in ambito internazionale ne mostrano tutta la problematicità. Nelle nuove dipendenze non si tratta di uso e abuso di sostanze, come nelle tossicomanie e nelle tossicofilie, ma di comportamenti e relazioni disfunzionali e problematici riferiti a oggetti, attività, stili di vita, gestione del tempo, consumi, autopercezione, stili di attaccamento, vulnerabilità, difficoltà relazionali, rapporto con la realtà e il mondo esterno.
 Le nuove dipendenze si sono poste negli ultimi anni all’attenzione dei clinici con sempre maggiore frequenza imponendo riflessioni e interventi terapeutici in merito all’uso problematico di Internet per alcune categorie a rischio come i giovani o come i soggetti con difficoltà relazionali o disturbi depressivi, ad esempio. Altre dipendenze come il gioco d’azzardo, lo shopping compulsivo, le dipendenze da sesso e la ricerca di materiale pornografico, le dipendenze affettive sono molto diffuse e richiedono interventi terapeutici specifici individuali o di gruppo. Le vittime delle nuove dipendenze sono giovani, adulti, donne, uomini. Lo sviluppo esponenziale delle nuove tecnologie, sempre più diffuse, ha notevolmente contribuito a trasformare non solo la comunicazione all’interno della società, ma ha anche determinato una modificazione degli stili di vita e dei comportamenti individuali influenzando le scelte soggettive e della collettività.



LE DIPENDENZE DA INTERNET (internet addiction disorder) hanno stimolato numerose ricerche e studi in ambito internazionale negli ultimi dieci anni. La rete, pur consentendo un miglioramento nella vita delle persone, allo stesso tempo rappresenta un pericolo per chi ne usufruisce in maniera inadeguata. L’uso eccessivo porta all’insorgere di difficoltà soprattutto nell’area relazionale dell’individuo, che rimane assorbito nella sua esperienza virtuale. Il rischio maggiore è per i bambini in quanto la crescita psicologica, neurocognitiva e relazionale potrebbe subire seri danni. Anche in Italia i dati sono preoccupanti. Nel 2005 ben 4 milioni 834 mila (57,1%) tra bambini e ragazzi dai 3 ai 17 anni si sono collegati a internet. Un’indagine presso l’Università di Palermo svolta su un campione di 2200 studenti delle scuole superiori, rivela che “ un adolescente su cinque” soffre di comportamenti disfunzionali rispetto all’uso di cellulari, internet e nuove tecnologie . Accanto all’uso di sostanze cosiddette tradizionali (alcol, hashish e derivati, tabacco, eroina e cocaina) si evidenzia da un lato, il crescente utilizzo da parte dei giovani di quelle che vengono definite “nuove sostanze”, mentre dall’altro lato stanno emergendo con sempre maggiore problematicità forme di dipendenza o di compulsione che non prevedono l’uso di sostanze: dipendenza da internet (internet addiction disorder), da gioco d’azzardo (pathological gambling), da acquisti compulsavi (compulsive buyers), da sesso (sexual addiction), da esercizio fisico (exercise addiction), da lavoro (workalcoholic o workaddiction), da rischio (risk addiction) ecc. La società tecnologica ha portato l’individuo a sviluppare comportamenti di dipendenza verso certi modi di fare o prodotti rendendo sempre più virtuale il limite tra realtà e desiderio e aumentando sempre più incertezze e frammentarietà. L’argomento delle nuove dipendenze nasce dalla constatazione di un profondo mutamento culturale presente negli individui e nelle famiglie e si stanno sviluppando alcuni comportamenti sintomatici espressione di nuove dipendenze (quelle senza sostanze) che sono causa di un pervasivo malessere relativo all’idea di non poter fare a meno di alcune cose (prodotti) e di dover rinunciare a fare qualcosa (comportamenti) senza sperimentare un profondo disagio.



LA DIPENDENZA DA CELLULARE: il telefono cellulare con la sua imponente diffusione tra diverse generazioni di utilizzatori, dai bambini agli anziani, dagli adolescenti agli adulti , ha determinato negli ultimi dieci anni la comparsa di nuovi comportamenti nella vita quotidiana e nuovi stili comunicativi tra le persone. Da una recente indagine in Italia dell’ISTAT sull’uso dei mezzi di comunicazione e delle nuove tecnologie è emerso che il cellulare occupa il 2° posto, dopo il televisore. I giovani italiani sono in testa alla classifica dei telefonino-dipendenti tra i coetanei della UE. E infatti il 96,5 % dei ragazzi dichiara di usare il cellulare, mentre la media europea si attesta attorno all’86%. In particolare la ricerca dell’istituto di statistica rivela che l’oggetto di culto tra gli adolescenti è anche il “giocattolo” privilegiato da oltre un bambino su quattro di età compresa tra 6 e 10 anni. ”Se sono senza ricarica sto male”. ”La cosa più brutta? Essere senza scheda”. Sono alcune delle risposte date alla Società Italiana dei Pediatri (Sip) che ha condotto un’indagine sulla pericolosa relazione tra i ragazzini ed il loro cellulare. In pochi anni l’ascesa del cellulare è diventata inarrestabile. Alcune ricerche hanno posto l’attenzione sull’impatto del cellulare sui bambini e sugli adolescenti, considerati per la loro vulnerabilità categorie a rischio. Sul treno, per esempio non mancano persone “attaccate” al telefonino a parlare di tutto a voce alta come se stessero nel salone di casa. Si può sconfinare nel feticismo, si possono sviluppare intensi investimenti affettivi e di piacere del possesso quando l’uso non è più critico e controllato ed entrare nella dipendenza. Il ritiro progressivo dal mondo reale viene determinato dalla perdita di interessi, da improvvisi cambiamenti di umore, da disturbi del sonno e dell’alimentazione, da rapporti conflittuali. L’uso eccessivo, l’invio a ripetizione di sms, il tempo prolungato passato al cellulare anche a giocare con i giochi interattivi sono comportamenti problematici e come spesso succede tra gli adolescenti li espone a rischio della nuova dipendenza.



LO SHOPPING COMPULSIVO: tra le nuove dipendenze si riferisce al bisogno compulsivo di acquistare oggetti di scarso valore, magari inutili, pur di scaricare una tensione interna dolorosa. Il sollievo è transitorio, il senso di vuoto descritto dai pazienti ricompare : l’atto dell’acquisto provoca un senso di “riempimento” che però ha una efficacia solo fittizia e momentanea. Il senso di vuoto rimane. L spinta compulsava si fa nuovamente forte e il soggetto torna ad agire, senza controllo. I compulsive shoppers sono molto spesso depressi, i sensi di colpa diventano dilanianti e l’autostima precipita.



LA DIPENDENZA DA GIOCO D’AZZARDO :nel nostro paese sta prendendo sempre più piede una nuova forma di disagio sociale che è la dipendenze da gioco d’azzardo, definizione in cui sono compresi tutti i giochi nei quali si scommettono soldi senza la richiesta di nessuna azione, dove tutto è lasciato al caso. E non dobbiamo pensare ai tavoli verdi del casinò, ma alle scommesse sui cavalli,sulle partite di calcio, al lotto, al superenelotto, al gratta e vinci, al videopoker,al bingo,alle slot machine, al tabaccaio sotto casa. Ma di chi sono i soldi che vanno ad arricchire le tasche dei Monopoli? Sono di 13 milioni di italiani di giocatori abituali. A tanto arrivano le stime delle statistiche, e di questi, 150 mila rischiano seriamente di ammalarsi di dipendenza patologica. In questi 13 milioni inoltre ci sta dentro di tutto,adolescenti,professionisti,pensionati,casalinghe,uomini e donne di tutte le età e classi sociali. E il trend è in continua crescita. Il gioco d’azzardo patologico viene definito come un “comportamento persistente, ricorrente e maladattativo tale da compromettere le attività personali, familiari, lavorative”. Il giocatore compulsivo non gioca per guadagno materiale, ma per il piacere che gli deriva dal giocare. La perdita di controllo e la pervasività’ del gioco nella vita del soggetto determinano il deterioramento dei rapporti affettivi, familiari, lavorativi. L’assessment dei livelli del gioco d’azzardo patologico prevede l’utilizzo di strumenti specifici, come il Sogs ( South Oaks Gamblingt Screen ) e altri strumenti come alcuni test di personalità (Mmpi-2, Roarsharch ) e le scale per la valutazione di ansia e depressione.

Il gioco patologico presenta un alto livello di comorbilità con i disturbi dell’umore, l’alcolismo, l’uso di sostanze, i disturbi di personalità, i disturbi del controllo degli impulsi. Tra i soggetti che richiedono un trattamento terapeutico per il gioco d’azzardo patologico emergono con alta frequenza ideazione suicidarla e tentativi di suicidio. Una caratteristica di personalità che emerge dagli studi in relazione al gioco d’azzardo è la tendenza a ricercare il rischio e le esperienze eccitanti. Aumentano il numero delle persone che si indebitano. In alcune città ,come Firenze ,sono sorti dei gruppi di auto-aiuto : si tratta di un gruppo di persone completamente autogestito,uomini e donne, che vogliono uscire dalla dipendenza dal gioco e che mettono in comune la loro esperienza al fine di aiutare se stesse e gli altri a risolvere il proprio problema.



LA DIPENDENZA DA SESSO O SEX ADDICTION: tra le nuove dipendenze colpisce prevalentemente i maschi. La dipendenza sessuale è una relazione malata, distorta con il sesso attraverso la quale la persona cerca di alleviare lo stress evitando sentimento dolorosi e fuggendo da relazioni intime di fronte alle quali emerge una profonda inadeguatezza nella capacità di gestirle. Il dipendente da sesso ha una grave difficoltà a vivere il sesso naturalmente, come una relazione intima con uno scambio di piacere. La relazione invece è di tipo ossessivo. I comportamenti che un dipendente sessuale può mettere in atto sono diversi :rapporti sessuali con prostitute o con persone anonime, esibizionismo, acquisto di materiale pornografico, utilizzo di servizi erotici telefonici o su internet, masturbazione in modo ossessivo, ad esempio. La compromissione di una vita di relazione sana è molto rilevante, ma rilevanti sono anche gli effetti su i processi mentali : l’intrusione di pensieri e fantasie non volute può impedire la concentrazione, la vigilanza su una normale occupazione.



LA DIPENDENZA AFFETTIVA o Love addiction: amore parassitario, ossessivo, inibito, aspettative non realizzate caratterizzano la dipendenza affettiva . Vittime in larghissima misura donne. Si tratta di donne fragili, bisognose di conferme, con vissuti di inadeguatezza personale. La mancanza di autonomia, le cognizioni negative riguardo il proprio valore, la inadeguata coscienza di sé bloccano in una trappola il soggetto dipendente impedendo una sana evoluzione della relazione affettiva, chiudendolo in bisogni di conferme e gratificazione e continue delusioni.

Il dipendente affettivo ha paura della separazione, della solitudine, della distanza, presenta all’osservazione clinica sensi di colpa e di rabbia. Alcuni ricercatori hanno evidenziato correlazioni con il disturbo post-traumatico da stress. Molte donne dipendenti affettive hanno subito abusi sessuale, maltrattamenti fisici ed emotivi, ciò ha compromesso severamente la capacità di affermazione di sé, favorendo al contrario lo sviluppo di rapporti di sottomissione e passività.



PSICOTERAPIA: Le nuove dipendenze richiedono modelli di trattamento terapeutico specifici individuali o di gruppo. Un approccio integrato a ciascuna dipendenza consente di raggiungere degli obiettivi definiti attraverso l’utilizzazione di strategie mutuate dai modelli sistemico-relazionali e cognitivo-comportamentali. E’ necessario lavorare sulla reale possibilità di cambiamento e di soluzione del problema, favorire l’ empowerment del paziente, agire sulle distorsioni cognitive, elaborare delle strategie comportamentali utili al cambiamento, usare tecniche di desensibilizzazione, monitorare le emozioni, rinforzare l’autoefficacia e promuovere l’autostima.

La psicoterapia può essere individuale o di gruppo. Particolare attenzione va prestata ai gruppi di mutuo-aiuto che svolgono un ruolo di accoglienza e di sostegno per coloro che soffrono di queste nuove dipendenze, in particolare utilizzati per lo shopping compulsivo e per il gioco d’azzardo. E’ bene ricordare che il gruppo di muto-aiuto, pur avendo una valenza terapeutica, non sostituisce il gruppo psicoterapeutico, strutturato e guidato da un terapeuta o da una coppia di terapeuti.





LA DIPENDENZA DA ALCOOL



L’abuso di alcool e l’uso di sostanze stupefacenti, oltre ad essere tristi fenomeni sociali, sono sicuramente fra le principali cause di morte sulle strade per i giovani.

L’alcool è una delle più antiche droghe utilizzate dall’uomo. L’alcool etilico o etanolo si ottiene dalla fermentazione operata dai lieviti in mezzo contenente zucchero o amido. Oltre all’etanolo, come prodotti secondari della fermentazione, si possono ottenere anche metanolo, alcoli superiori, svariate aldeidi, acidi esteri e chetoni. Il metanolo è altamente tossico, è utilizzato come adulterante e può provocare gravissime intossicazioni e morte. L’etanolo è allo stato puro un liquido incolore, altamente infiammabile, di sapore bruciante.



Effetti dell’alcool sull’organismo: l’alcool etilico (intendendo con tale termine l’alcool etilico o etanolo) è la sostanza psicoattiva più antica dell’umanità, oltre che la più diffusa, ed è la causa più comune di incidenti stradali. In particolare l’alcool fa parte dei depressori non selettivi del sistema nervoso centrale (snc). Gli effetti di tali sostanze psicotrope consistono essenzialmente in sonnolenza, diminuzione dei riflessi, alterazione della coordinazione psicomotoria. Tali effetti provocano seri problemi soprattutto quando si svolgono attività che richiedono particolare vigilanza, come la guida di un autoveicolo. I depressori del snc esercitano un’azione generalizzata su tutti i neuroni cerebrali. A basse dosi l’alcool ha un effetto stimolante ed euforizzante, per il quale talora è erroneamente considerato come una sostanza stimolante. L’alcool, invece , ha un’azione depressiva (e non di stimolazione) sul snc che provoca rallentamento dei processi mentali concretizzato, a seconda delle dosi assunte, in: riduzione della concentrazione, riduzione della capacità di reagire a eventi inattesi, allungamento dei tempi di reazione, riduzione della capacità di coordinare l’informazione visiva con movimenti manuali (volante).

L’effetto disinibitorio dell’alcool a basse dosi (anch’esso conseguenza della depressione di centri nervosi di tipo inibitorio) può portare ad una diminuita percezione del pericolo (guida più veloce, sorpasso “facile”).



Intossicazione per uso occasionale: l’introduzione delle bevande alcoliche nell’organismo provoca uno stato di intossicazione, tanto più grave quanto maggiore è la quantità di alcool assorbito, che determina, tra gli altri effetti, un blocco del funzionamento dei centri del cervello . A basse dosi, le aree cerebrali coinvolte da tale blocco sono i centri superiori che esercitano un controllo sul nostro comportamento: ne deriva una sensazione di disinibizione, libertà ed euforia. In tali condizioni l’individuo compie spesso azioni che da sobrio non compirebbe. Queste modificazioni spesso sono ricercate perchè permettono di sentirsi più disinvolti, facilitando le relazioni interpersonali. A dosi di assunzioni maggiori, però, il blocco cerebrale arriva a coinvolgere progressivamente anche i centri inferiori con manifestazioni di stato confusionale, coma, fino ad arrivare alla morte.

Nei casi di intossicazione grave da alcool è necessario ricorrere alle cure del pronto soccorso.



Effetti dell’alcool sul comportamento: l’effetto dell’alcool sul comportamento è entro certi limiti, piuttosto variabile a seconda dei soggetti. I livelli dei valori di alcolemia sono orientativi con differenze anche considerevoli tra soggetto e soggetto, nel senso che, certi individui più suscettibili, presentano già un quadro di intossicazione a un livello ematico di 0,3 g/l.

A un’alcolemia pari a 0,3-0,5 g/l possono osservarsi loquacità, disinibizione, euforia, irritabilità

- Tra 0,5-1 g/l : euforia, instabilità emotiva, incoordinazione.

- Tra 1-2 g/l: intossicazione moderata con alterazione della vista, atassia, loquacità o sonnolenza, diminuzione dei riflessi.

- Tra 2-3 g/l diplopia, atassia, incoordinazione marcata, stato confusionale, reazioni neurovegetative.

- Tra 3-4 g/l intossicazione grave, atassia grave, confusione mentale, stupore, convulsioni.

- Oltre 4: iporeflessia, depressione circolatoria e respiratoria, acidosi metabolica fino alla morte.

Effetti dell’alcool sulla visione: l’acool produce effetti specifici sulla visione, ovvero: - visione sfuocata e annebbiata perchè provoca il rilascio della muscolatura, che modificando il cristallino consente la messa a fuoco delle immagini; - riduce la capacità di adattamento alla luce (a causa del rilasciamento muscolare della pupilla); -influenza la visione binoculare (coordinamento degli occhi) provocando: diplopia, perdita della vista in profondità.; - riduce la visione periferica (lato della strada, segnaletica, pedoni).



Alcool e performance di guida: L’alcool è sicuramente la più importante sostanza psicotropa in grado di determinare una temporanea inabilità alla guida. La guida di un veicolo è un compito complesso durante il quale il guidatore continuamente riceve informazioni dall’esterno, le elabora e reagisce di conseguenza. Tutte le sostanze che agiscono sulle funzioni cerebrali e sui processi mentali possono alterare le performance di guida. Negli USA nel corso del 1995 si sono registrati circa 17.000 decessi stradali alcool-correlati con oltre 1.000.000 di feriti e 30.000 disabilità permanenti. Dalle 22,00 all’1,00 i controlli su strada hanno rivelato che 1 conducente su 13 superava il valore di 0,8 g/l di alcolemia e che dall’1,00 alle 6,00 la media saliva a 1 su 7. In generale tutti gli studi epidemiologici descrittivi concordano sul fatto che l’alcool è la sostanza di più frequente riscontro in tutti i conducenti feriti in incidenti stradali, seguito da cannabinoidi, eroina, cocaina e benzodiazepine. Uno studio sperimentale ha messo in evidenza che anche livelli alcolemici definiti bassi (fino a 0,5 g/l) evidenziano stati di disabilità parziale alla conduzione di veicoli sino ad un terzo dei volontari sottoposti all’esame dei TRS-V e TRS-U (tempo di reazione visivo e uditivo).



La dipendenza da alcool: L’alcolismo, oggi più correttamente definito dipendenza alcolica è una malattia caratterizzata da un uso incontrollato di bevande alcoliche. L’alcolista è una persona che non riesce più a controllare il consumo di alcol a causa del rapporto di dipendenza stabilitosi con la sostanza. Questo crea gravi problemi per la sua salute, per la famiglia e per il suo inserimento sociale e lavorativo. Il problema dell’alcolismo è forse meno conosciuto e dibattuto rispetto ai problemi causati dall’assunzione di altri tipi di droghe. Questo probabilmente perché l’alcol è una droga lecita che spaventa meno rispetto alle droghe illecite o anche perché non è associato, nella mentalità comune, al tema del disagio giovanile.

L’instaurarsi della dipendenza fisica è segnalato dalla comparsa di due fenomeni:

1) aumento della tolleranza, consistente nella necessità di aumentare le dosi per ottenere l’effetto desiderato. L’aumento della tolleranza è in gran parte legato ad un aumento del “lavoro” del fegato, che impara a disintossicare sempre più alcol. La tolleranza cresce fino ad un certo livello, poi si stabilizza e infine, a causa delle gravi lesioni subite dal fegato, che rendono l’organismo incapace di detossificare l’alcool, decresce. Nella fase terminale sono sufficienti piccole quantità di alcol per “ubriacare l’alcolista”;

2) sindrome da astinenza: si manifesta con diversi sintomi quando si sospende l’assunzione di alcol. La più comune forma di astinenza è caratterizzata da tremori mattutini, soprattutto alle mani, disturbi digestivi (mancanza di appetito, nausea, vomito, diarrea), sudorazione, aumento della frequenza del battito cardiaco e irritabilità. Con abusi alcolici protratti , possono comparire invece allucinazioni (visioni di insetti, piccoli animali) o uditive (sentire voci di accusa). Tuttavia la capacità di riconoscere i propri interlocutori e il luogo in cui il soggetto si trova non è intaccata. I disturbi possono durare da pochi secondi a mesi e talvolta evolvono in una vera e propria malattia mentale: la paranoia alcolica. Dopo diversi anni di abuso alcolico, una brusca interruzione dell’assunzione di alcol provoca il delirium tremens, durante il quale il paziente ha allucinazioni terrificanti (vede animali che lo assalgono), è agitato, non sa dove si trova e non riconosce chi gli parla, ha la febbre, non riesce a stare in piedi. Il 95% dei casi si risolve dopo qualche giorno ti terapia,il 5% ha una evoluzione infausta. Un’altra manifestazione dell’astinenza che può verificarsi dopo diversi anni di abuso alcolico è l’epilessia alcolica, caratterizzata appunto dalla comparsa di convulsioni epilettiche.



Diagnosi di abuso cronico da alcool: L’abuso di alcool ha un impatto significativo sul piano medico, sociale ed economico sia per l’individuo che per la società.

Markers tradizionali di abuso alcolico: i più comuni sono aumento della gammagt,aumento del volume corpuscolare medio (mcv), aumento delle transaminasi, aumento della got mitocondriale. Il test di primo livello più sensibile è costituito dalle Ggt che però difettano di specificità in quanto le concentrazioni sieriche della Ggt aumentano per fenomeni di induzione enzimatica prodotti oltre che dall’alcol, da alcuni farmaci (barbiturici, antiepilettici, anticoagulanti) e tossici ambientali. Il secondo più utilizzato parametro è costituito dall’aumento dell’ mcv: negli etilisti tale incremento dipende dall’azione diretta dell’alcol sulla microviscosità di membrana e dall’azione dell’acetaldeide sulla duplicazione dei precursori degli eritrociti a livello midollare, oltre che da carenze di folati e vit. B12. Le transaminasi indicano un danno epatico generico. Il cocaetilene è un marcatore di assunzione contemporanea di alcol e cocaina che si forma nel fegato e rene per transesterificazione della cocaina e viene reperita nelle urine , ma anche nel capello dei consumatori cronici di alcol e cocaina.

Il marker al momento più specifico di abuso cronico di alcol è la CDT (transferrina carboidrato-carente o desialiata). La transferrina è la più importante proteina serica deputata al trasporto del ferro; la transferrina carboidrato-carente è costituita da una singola catena poliptidica, da due siti di legame per il ferro e da due catene glicaniche complesse con notevole variabilità di composizione . Nel siero di soggetti con consumo di alcol maggiore di 50-60 g/die è stato osservato un aumento della transferrina desialiata per un’ inibizione della glicosilazione proteica indotta dall’alcol e dall’acetaldeide. I livelli di CDT tendono a normalizzarsi dopo 14 giorni di astinenza. Le commissioni patenti utilizzano un protocollo comune che prevede l’uso routinario della CDT come marker di abuso alcolico.





NUOVE DIPENDENZE – COCAINA



1. GENERALITA’

2. ASPETTI FARMACOLOGICI E MECCANISMO D’AZIONE

3. ASPETTI CLINICI

4. DISTURBI PSICHICI PRIMARI RISCONTRABILI NEI CONSUMATORI DI COCAINA

5. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DEI DISTURBI PSICHICI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA



GENERALITA’

In natura la cocaina è presente come alcaloide nelle piante appartenenti alla famiglia delle eri-troxilacee e in maggiore quantità nell'Eritroxylum Coca ed Eritroxflum Novogranatense, due arbu-sti che crescono spontaneamente in Sud America. La pianta e i suoi effetti sono conosciuti da molti secoli dagli indigeni del Sud America. La cocaina pura fu estratta per la prima volta dalle foglie della pianta a metà del diciannovesimo secolo e fu inizialmente apprezzata per le proprietà anestetiche. In quegli anni la cocaina fu uti-lizzata come additivo "energetico" in diversi composti e bevande, prima che se ne riconosces-sero i rischi per la salute per il forte potenziale di abuso che determina.

Dalle foglie di coca si forma, dopo un processo di macerazione, una pasta da cui si estrae per raffinazione una polvere cristallina biancastra che contiene la cocaina cloridrato. Generalmente i trafficanti la mescolano con altre sostanze, come maizena, talco e/o zucchero; o con certe droghe come la procaina, un anestetico locale di com-posizione chimica simile; o con altri stimolanti, come le amfetamine. Solitamente la cocaina si vende per strada sotto forma di polvere bianca, fine e cristallina che si conosce come "coke" o coca, "C", "snow" (neve), "flake" (fiocco), o "blow" (soffio).

In ambito tossicomanico la cocaina può essere assunta attraverso diverse vie: orale, inalato-ria (sniffo), respiratoria (fumo), parenterale (endovenosa, sottocutanea, intramuscolare). Può es-sere assunta da sola, in associazione o mescolata ad altre sostanze (poliabuso). La via di assun-zione inalatoria (sniffo) è quella più comunemente usata dai consumatori. Dopo l'assunzione la cocaina si distribuisce ampiamente nell'organismo e passa con facilità la barriera ematoencefalica.



Le preparazioni contenenti cocaina sono diverse fra loro e si distinguono per la quantità della sostanza presente, per la via di somministrazione e le caratteristiche farmacocinetiche.



La formulazione di cocaina prevalentemente utilizzata, e storicamente più nota, è la forma clo-ridrata.

Somministrata principalmente per via intranasale (sniffata), può anche essere iniettata (per via sottocutanea, intramuscolare o endovenosa) e in-gerita. Dopo l’assunzione per via nasale, in pochi minuti inizia l'effetto euforizzante che si protrae per altri 20-45 mi-nuti.

La via sottocutanea e intramuscolare, a causa dell'effetto vasoco-strittore, comportano un assorbimento più lento e pertanto gli ef-fetti sono meno rapidi rispetto alla via endovenosa. Per via endove-nosa la biodisponibilità è del 100%. Ultima-mente si sta diffondendo tra i giovani l'assunzione per via orale, tra-mite l'ingestione di un succo composto da cocaina, acqua e bicarbo-nato di sodio. L'uso comporta un assorbimento piuttosto lento e scarso, con effetti non intensi ma più persistenti.



Cocaina Freebase

Per cocaina freebase si intende la forma base della cocaina cloridrato, ovvero la trasformazione della cocaina in sali (solubile in acqua) nell'alcaloide base. Si ottiene dissolvendo dapprima la cocaina cloridrato in acqua e aggiungendo poi ammoniaca (o una base forte) per eliminare i pro-toni in eccesso. La soluzione ottenuta in questo modo non è però ancora libera da tagli. Alla so-luzione ottenuta si aggiunge quindi etere etilico ottenendo, dopo l'evaporazione dell'etere eti-lico, una freebase quasi del tutto priva di taglio. Preparare la freebase è estremamente perico-loso, poiché sono possibili esplosioni o produzioni di fiamme e quindi incendi. Con la scoperta della cocaina base, che può essere facilmente fumata, si è arrivati al vero boom dell'uso di co-caina.

Principalmente fumata, ma può anche essere iniettata. L'effetto compare entro 5-10 secondi dando un "high"molto breve ma molto intenso. Data la notevole superficie di assorbimento degli alveoli polmonari, la via inalatoria garantisce l'assorbimento di dosi particolarmente elevate in tempi brevi, che possono spiegare la pe-ricolosità della cocaina sotto questa forma. Essa è relativamente inef-ficace quando somministrata per via intranasale o in vena.



Cocaina crack

"Crack" è il nome in gergo che viene dato ai cristalli di cocaina ottenuti processando la cocaina in polvere per trasformarla in una sostanza che si possa fumare. Il termine "crack" si riferisce al suono scricchiolante che si ascolta quando si fuma questo miscuglio. La cocaina "crack" si pro-cessa con ammoniaca o bicarbonato di sodio ed acqua, ed è scaldata per eliminare il cloridrato. Il crack è usato più del freebase in quanto si salta il passaggio dell'eliminazione del taglio con etere che ne rende meno pericolosa la preparazione.

Principalmente fumata o iniettata, ma può anche essere ingerita. Gli effetti sono simili a quelli del freebase.



2. ASPETTI FARMACOLOGICI



La cocaina produce i suoi effetti agendo come potente inibitore del trasportatore della dopamina impedendo il riassorbimento della dopamina all'interno del neurone. Il blocco del reuptake della dopamina conseguente ad inibizione del trasportatore della dopamina (DAT) si traduce in un accumulo di questo neurotrasmettitore a livello dello spazio sinaptico. Questa attività si esplica anche a carico dei trasportatori della noradrenalina e della serotonina. I meccanismi che correlano la stimolazione del sistema dopaminergico agli effetti della co-caina non sono completamente conosciuti. La dopamina agisce attraverso la stimolazione dì spe-cifici recettori di cui sono noti cinque sottotipi. Questi recettori rispondono in modi diversi alla stimolazione dopaminergica e in diverse aree del cervello mediano funzioni differenti. Le aree cerebrali principalmente implicate nelle funzioni dopaminergiche che regolano le funzioni emo-tive e l'integrazione fra percezione, emozioni e pensiero sono l'ipotalamo, il sistema limbico, i nuclei della base e il sistema reticolare. Questi sistemi hanno complesse relazioni con le aree cor-ticali e sottocorticali deputate alla regolazione delle funzioni cognitive (pensiero, memoria, ecc.) e del comportamento. Il sistema dopaminergico inoltre è strettamente collegato ad altri sistemi di neurotrasmet-titori come il glutammato, il GABA, il sistema degli oppioidi endogeni, i sistemi della noradre-nalina e della serotonina.

Gli oppiacei stimolano i neuroni dell'area ventrale tegmentale che proiettano i loro assoni nel nucleo accumbens rilasciando dopamina. Al contrario gli psicostimolanti, dunque la cocaina così come le amfetamine stimolano la corteccia prefrontale. Il cannabinolo agisce seguendo lo schema degli oppiacei, dunque la via mesolimbica cioè il mesencefalo e il sistema libico. La nostra capacità di provare piacere è legata al fatto che il nucleo accumbens possa ricevere dopamina e più dopamina c'è più intenso è il piacere. Attività tradizionalmente piacevoli come quella sessuale o come l'alimentazione stimolano il rilascio di dopamina nella così detta "shell" cioè nella porzione esterna del nucleo accumbens. E’ interessante notare che l'attività sessuale come quella alimentare si autolimitano. Non proviamo piacere continuando a mangiare dopo che lo stomaco è pieno così come non proviamo piacere continuando l'attività sessuale dopo l'or-gasmo. La continua assunzione di cocaina porta al così detto "crash" di cui parleremo tra poco. Va detto ora che l'uso cronico di cocaina porta ad "apprendimenti associativi" per cui stimoli che per altri soggetti sono normali portano invece l'assuntore di cocaina ad attivare la ricerca della sostanza.

La semplificazione delle informazioni ha l'indubbio merito di rendere comprensibile questi aspetti anche ai non addetti ai lavori, ma va detto che le indagini sui correlati neurobiologici dell'addiction rimangono complesse. È infatti del tutto legittimo che gli operatori sociosanitari che a diverso titolo si occupano di soggetti con Disturbi Correlati all'Uso di Sostanze (DCUS), si sentano disarmati quando si trovano per esempio a dover gestire soggetti in craving" o in "crash". Non solo infatti non esiste un farmaco sostitutivo per la cocaina ma anche le varie te-rapie psicofarmacologiche sperimentate non si sono rilevate efficaci. Dalla clinica dunque arriva una importante spinta perché s'individuino trattamenti farmacologici in grado per lo meno di alleviare condizioni sintomatiche legate all'uso acuto della sostanza.

Bloccando il "reuptake" della dopamina, la cocaina di fatto produce un aumento del numero di molecole di dopamina nel terminale presinaptico. Alcuni autori parlano di "inondazione" di do-pamina nel nucleo accumbens e il sintomo che viene generato da questa inondazione è l'euforia. Un altro effetto della cocaina è l'inibizione dell'up-take dell'adrenalina e questo sarebbe all'ori-gine di sintomi quali tachicardia, ipertensione, sudorazione, tremori, midriasi. Il continuo uso di cocaina rende necessario la catabolizzazione della dopamina che paradossalmente dopo essere stata abbondante viene ora a mancare. Il fenomeno che allora avviene è denominato "up-regula-tion" post-sinaptico e una delle interpretazioni correnti è che questa "up-regulation" possa spie-gare almeno in parte sia il "craving" che il "crash". La traduzione in lingua italiana di questi due termini è tutt'altro che semplice. In ogni modo un soggetto che presenta "craving" per cocaina produce una serie di comportamenti atti a procurarsi la sostanza. Per "crash" invece s'intende una condizione clinica di forte astenia che può essere poi complicata da produzione sintomati-che psichiatriche anche di carattere psicotico.

Provando a osservare l'andamento clinico dell'uso di cocaina si osserva la fase di "binge" in cui il soggetto assume quantità di sostanza ottenendo un intenso piacere associato ad euforia. In ge-nere un quarto d'ora o mezz'ora dopo il "binge" si osserva il "crash" che può durare qualche giorno associato o meno al "craving". Di per sé la così detta fase di "estinzione" avviene quando il soggetto riesce a mantenere l'astensione dalla sostanza per 60-90 giorni. La difficoltà a man-tenere l'astensione da sostanza è in relazione al fatto che in genere, ma soprattutto nell'uso cro-nico, dopo il "crash" compaiono sintomi quali disforia e ansia, che portano il soggetto a usare di nuovo la sostanza perché quella è la maniera più sicura di risolvere i sintomi.



3. ASPETTI CLINICI

La cocaina possiede principalmente tre tipi di effetti:

1. anestetico a livello locale;

2. simpaticomimetico: aumento della tachicardia, vasocostrizione, ipertermia, aumento della pressione arteriosa, etc.;

3. stimolante del Sistema Nervoso Centrale: aumenta la vigilanza, induce euforia, acuisce le sensazioni percettive, dà un senso di accresciuta forza fisica e capacità mentale, diminuisce la sensazione di sonno e la fame.



Gli effetti della cocaina si verificano più o meno rapidamente e dipendono dalla modalità di as-sunzione (in ordine di velocità: iniezione endovenosa, inalazione per via nasale, masticazione delle foglie). Gli effetti psichici sono di natura estremamente variabile in quanto dipendono dagli stati emotivi e dalle aspettative connesse all'assunzione della sostanza e dal valore accre-ditato alla cocaina.

Gli effetti solitamente ricercati sono:

 aumento della vigilanza e delle capacità mentali

 euforia

 accrescimento delle sensazioni percettive

 aumento dell'intensità delle emozioni e delle sensazioni sessuali

 sicurezza e fiducia in se stessi

 aumento della forza fisica e della resistenza alla fatica



Dopo l'assunzione la cocaina si distribuisce ampiamente nell'organismo e passa con facilità la barriera ematoencefalica.

Le sensazioni sperimentate come piacevoli in seguito al consumo della cocaina possono in-durre a ripeterne l'assunzione. Sono descritte diverse modalità di consumare la sostanza e non ce n'è una prevalente. La cocaina può essere usata continuamente per giorni o a intervalli più o meno regolari quando la persona percepisce denaro o lo stipendio; può essere consumata una volta o due al mese o per periodi di settimane, mesi o anni (Gold e Miller - 1997).

Quando assunta, la cocaina determina un quadro di intossicazione che in forma lieve e mo-derata è caratterizzato dagli effetti ricercati dal consumatore e riferibile principalmente a una condizione di benessere psicofisico ed euforia (rush) seguiti dalla comparsa di uno stato di sgra-devolezza all'attenuarsi degli effetti (crash).

In forma grave (overdose) l'intossicazione acuta determina quadri drammatici di scompenso psichico e organico.

Il desiderio di assumere cocaina dopo averne sperimentato gli effetti può rivelarsi partico-larmente intenso e incoercibile innescando una sorta di coazione a ripetere il consumo, a pro-lungarlo o a riprenderlo anche dopo lunghi periodi di astensione dalla sostanza. Questa condi-zione, definita craving, è alla base dei meccanismi che determinano il rapido instaurarsi dei comportamenti di abuso e della dipendenza nelle persone che iniziano a consumare cocaina.

La dipendenza da cocaina è associata a una sindrome di astinenza qualora ne venga inter-rotto il consumo.

La cocaina provoca effetti e disturbi psichici e fisici a breve termine dopo l'assunzione e a lungo termine nei consumatori cronici.

Le complicanze sulla psiche e sull'organismo sono difficili da prevedere e non c'è una chiara correlazione con le dosi assunte.

Molti consumatori di cocaina inoltre presentano condizioni di comorbilità con disturbi cor-relati ad altre sostanze e con disturbi psichici primitivi che hanno conseguenze importanti nel condizionare l'esito dei trattamenti in quanto aggravano la sofferenza, peggiorano la prognosi e aumentano i costi dell'assistenza sanitaria.



Il Manuale Diagnostico e Statistico dei Disturbi Mentali - Text Revision (DSM-IV-TR) di-stingue i disturbi correlati alla cocaina in due categorie:

1) Disturbi da Uso di Cocaina e 2) Disturbi Indotti da Cocaina.

I disturbi da uso di cocaina comprendono l'abuso e la dipendenza.

I disturbi indotti da cocaina sono nell'ordine: l'intossicazione, l'astinenza, il delirium da intossicazione, il disturbo psicotico indotto da cocaina con deliri o con allucinazioni, il disturbo dell'umore in-dotto da cocaina, il disturbo d'ansia indotto da cocaina, la disfunzione sessuale indotta da co-caina, il disturbo del sonno indotto da cocaina.



DISTURBI CORRELATI ALLA COCAINA

1) DISTURBI DA USO DI COCAINA

Abuso di cocaina

Per alcune persone il consumo di cocaina può non determinare fenomeni di dipendenza, tolle-ranza e astinenza per lungo tempo. Questo può accadere soprattutto nelle fasi iniziali del con-sumo di cocaina. In questi casi il soggetto apparentemente non consuma la sostanza in modo co-atto sotto la spinta di una condizione di dipendenza e possono trascorrere lunghi periodi tra un periodo di consumo e l'altro. Una persona che consuma in tale modo la sostanza si espone co-munque ai rischi dell'intossicazione ogni qualvolta assume cocaina e col passare del tempo può sviluppare dipendenza o andare incontro a conseguenze che sono descritte per l'intossicazione cronica.

Nondimeno una persona che consuma cocaina in forma di abuso può avere difficoltà talvolta ad adempiere ai propri doveri di studio o di lavoro o trascurare gli impegni famigliari. Può esporsi a pericoli per comportamenti agiti in stato di intossicazione e può incorrere in problemi legali o avere problemi relazionali di vario tipo. Inoltre a causa dei sintomi residui dopo un pe-riodo di consumo (crash, hang-hover) per esempio può perdere giornate di lavoro o, uno stu-dente, di scuola.



CRITERI DIAGNOSTICI PER L’ABUSO DI SOSTANZE

A. Una modalità di consumo di una sostanza, che porta a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da una (o più) delle condizioni seguenti, ricorrenti entro un periodo di 12 mesi:



1) uso ricorrente della sostanza risultante in una incapacità di adempiere ai principali compiti connessi con il ruolo sul lavoro, a scuola o a casa (per es., ripetute assenze o scarse prestazioni lavorative correlate all'uso della sostanza);

2) assenze, sospensioni o espulsioni da scuola correlate alla sostanza; trascuratezza nella cura dei bambini o della casa;

3) ricorrente uso della sostanza in situazioni fisicamente rischiose (per es., guidando un'automobile o facendo funzionare dei macchinari in uno stato di menomazione per l'uso della sostanza)

4) ricorrenti problemi legali correlati alla sostanza (per es., arresti per condotta molesta correlata alla sostanza)

5) uso continuativo della sostanza nonostante persistenti o ricorrenti problemi sociali o interpersonali causati o esacerbati dagli effetti della sostanza (per es., discussioni coniugali sulle conseguenze dell'intossicazione, scontri fisici).



B. I sintomi non hanno mai soddisfatto i criteri per Dipendenza da sostanze.



Dipendenza da cocaina

La cocaina produce intense sensazioni psichiche e fisiche dopo la sua assunzione. Gli effetti di benessere ed euforia sono estremamente forti e quindi dopo aver consumato la sostanza anche per breve tempo una persona può sviluppare una forte dipendenza psicologica da essa. La cocaina fumata in forma di crack è associata a una rapida assuefazione e dipendenza fin dalle prime dosi assunte.

Quando una persona ha sviluppato dipendenza tende ad assumere in modo ripetitivo la so-stanza e a orientare i suoi comportamenti alla ricerca e al consumo di essa. Nella condizione di dipendenza il consumatore può investire parecchio tempo, denaro ed energie nel procurarsi la sostanza e può mettere in atto comportamenti antisociali o comunque al di fuori delle norme del suo contesto per raggiungere tale scopo. Questa condizione può determinare gravi problemi personali; di salute, sociali e relazionali alla persona senza che la situazione si modifichi per que-sto e spesso senza che la stessa persona riconosca di avere un problema per lungo tempo.

La cocaina determina, insieme alla dipendenza psicologica, anche una dipendenza fisica che si specifica per la comparsa di sintomi di astinenza dopo la sospensione del consumo e per l'in-staurarsi del fenomeno della tolleranza per cui il soggetto può essere portato ad aumentare le quantità di cocaina assunta per ottenere lo stato di benessere ricercato.

Le condizioni che caratterizzano la dipendenza fisica sono meno costanti rispetto agli aspetti psicologici e possono mancare in alcuni soggetti. Tuttavia nei soggetti consumatori di cocaina è frequentemente presente una forte spinta soggettiva ad usare la sostanza definita craving. Il craving presenta correlati sia psicologici che fisici e può scatenarsi prima di una condizione di consumo, immediatamente dopo la cessazione degli effetti di una assunzione o anche a distanza di tempo da un periodo di consumo attivandosi per stimoli svariati sia esterni (ambientali) che interni all'individuo.

Un segno iniziale di dipendenza da cocaina si ha quando il soggetto trova difficoltà crescente a non ricorrere all'uso di cocaina ogni volta che questa sia disponibile. A causa della sua breve emivita, vi è bisogno di ripetere frequentemente l'assunzione per mantenere un senso di elevato benessere ("high").



CRITERI DIAGNOSTICI PER LA DIPENDENZA DI SOSTANZE

Una modalità di consumo della sostanza che conduce a menomazione o a disagio clinicamente significativi, come manifestato da tre (o più) delle condizioni seguenti, che ricorrono in un qualunque momento dello stesso periodo di 12 mesi:

1) tolleranza, come definita da ciascuno dei seguenti elementi:

a) bisogno di dosi notevolmente più elevate della sostanza per raggiungere l'intossicazione o l'effetto desiderato

b) un effetto notevolmente diminuito con l'uso continuativo della stessa quantità della sostanza

2) astinenza, come manifestata da ciascuno dei seguenti elementi:

a) una caratteristica sindrome di astinenza per la sostanza

b) la stessa sostanza (o una strettamente correlata) è assunta per attenuare o evitare i sintomi di astinenza

3) la sostanza è spesso assunta in quantità maggiori o per periodi più prolungati rispetto a quanto previsto dal soggetto

4) desiderio persistente o tentativi infruttuosi di ridurre o controllare l'uso della sostanza

5) una grande quantità di tempo viene spesa in attività necessarie a procurarsi la sostanza (per es., recandosi in visita da più medici o guidando per lunghe distanze), ad assumerla (per es., fumando "in catena"), o a riprendersi dai suoi effetti

6) interruzione o riduzione di importanti attività sociali, lavorative o ricreative a causa dell'uso della sostanza

7) uso continuativo della sostanza nonostante la consapevolezza di avere un problema persistente o ricorrente, di natura fisica o psicologica, verosimilmente causato o esacerbato dalla sostanza (per es., il soggetto continua ad usare cocaina malgrado il riconoscimento di una depressione indotta da cocaina).



" Nota: non sono ad oggi approvati trattamenti farmacologici specifici per la dipendenza da cocaina.

La condizione di dipendenza si caratterizza per un consumo cronico della sostanza con so-spensioni intervallate fra un periodo e l'altro determinate dal bisogno di riaversi o dalla neces-sità di procurarsi denaro. Nei periodi di interruzione del consumo si possono sviluppare sintomi di astinenza come ipersonnia, umore disforico, aumento dell'appetito e desiderio intenso per la sostanza. Sono comuni i disturbi psichici e fisici da intossicazione cronica e il soggetto rimane persistentemente esposto ai rischi di intossicazione acuta grave durante gli episodi di consumo.

La gravità della dipendenza da cocaina e l'età di inizio del consumo sono risultati essere un importante fattore di rischio per la paranoia indotta da cocaina ca-ratterizzata dallo sviluppo di un delirio persecutorio e forte sospettosità verso gli altri.







2) DISTURBI INDOTTI DA COCAINA



Intossicazione da cocaina

A breve distanza da una assunzione di cocaina si sviluppa uno stato di intossicazione. La gravità dell'intossicazione dipende dalla quantità di cocaina assunta, dal grado di tolleranza e dalla via di assunzione della sostanza in quanto quest'ultima determina diverse modalità di assorbimento e distribuzione nell'organismo.

Le modalità di assunzione endovenosa e respiratoria tramite il fumo producono effetti im-mediati, più intensi e che hanno una durata breve (5-10 minuti). L'assunzione per via nasale (sniffo) determina l'inizio degli effetti dopo pochi minuti e una durata dello stato euforico tra venti e quaranta minuti.

Anche il contesto dell'assunzione e la personalità o le condizioni psicologiche e costituzio-nali del soggetto consumatore possono avere una influenza sulla percezione degli effetti e sullo sviluppo di sintomi indesiderati che possono rivelarsi gravi anche dopo singole basse dosi. Lo stato di intossicazione è anche influenzato dalla contemporanea assunzione di altre sostanze.

In genere dopo l'assunzione di una singola dose si sviluppa in breve tempo una intensa sen-sazione fisica associata ad espansione del tono dell'umore fino all'euforia, accompagnata da sen-sazione soggettiva di aumento dell'energia psichica e fisica e del senso di autostima. È avvertita anche una amplificazione di sensazioni visive, uditive e tattili.

Sul piano comportamentale può evidenziarsi disinibizione in vario grado, iperattività mo-toria, aumento e facilitazione delle capacità relazionali, aumento della quantità e della fluenza dell'eloquio. È aumentato il desiderio sessuale e, nei maschi, è descritto un incremento della prestazione sessuale, della durata dell'erezione e una intensificazione dell'orgasmo.

In alcuni casi è riferita una aumentata capacità prestazionale in attività finalizzate, in altri casi viene riferita, all'opposto, una incapacità di focalizzare l'attenzione.

Il quadro osservato durante l'intossicazione può non essere distinguibile da una condizione di ipomania o di franca mania.

A tale condizione può essere associata una alterazione della capacità di valutare correttamente la realtà e tendenza a sottovalutare situazioni rischiose.

Per l'esaurirsi degli effetti in un arco temporale breve, spesso si riattiva il desiderio di assu-mere altre dosi della sostanza allo scopo di sperimentare nuovamente gli effetti di piacere per-cepiti oltre che per far fronte allo stato di sgradevolezza che accompagna la cessazione dell'atti-vità euforizzante (crash).

L'assunzione di cocaina determina effetti fisici correlati al rilascio di catecolamine. L'incre-mento dei livelli di catecolamine si traduce in vasocostrizione che può generare fenomeni ische-mici in vari organi ed apparati e aumento della pressione arteriosa. Sempre all'azione delle ca-tecolamine rilasciate sono riconducibili la tachicardia, la midriasi, l'aumento della temperatura corporea e la sudorazione che accompagnano il consumo della sostanza. Durante lo stato di in-tossicazione si riducono l'appetito e il bisogno di sonno.



Complicanze dell'intossicazione

Il quadro di intossicazione che si produce dopo l'assunzione di cocaina può presentarsi in forma grave per l'insorgenza di complicanze sia psichiche che fisiche. I sintomi e i segni dell'intossi-cazione grave sono generalmente conseguenti all'assunzione di alte dosi di cocaina o in singola somministrazione o per assunzioni ripetute in un arco breve di tempo ma possono verificarsi an-che dopo assunzioni di singole basse dosi in soggetti predisposti per fattori costituzionali, psi-chici e fisici.

L'overdose da cocaina è caratterizzata principalmente dalla comparsa di convulsioni, iper-termia e coma ma tale quadro può essere preceduto da un progressivo evolvere ed aggravarsi dei sintomi che caratterizzano lo stato di intossicazione di grado lieve o moderato.

Spesso il quadro tossico è polideterminato per l'assunzione di altre sostanze come l'alcol e per la presenza di additivi come sostanze di taglio.

L'intossicazione acuta evolve in genere in tre fasi:

 fase di euforia ed eccitamento

fase di agitazione psicomotoria e confusionale

 fase di depressione generale delle funzioni psichiche e organiche

Nel corso di una intossicazione lo stato dell'umore può trasformarsi da euforico in disforico con l'emergere di ansietà, irrequietudine, irritabilità e labilità affettiva.

Il comportamento tende a trasformarsi da disinibito in caotico e disordinato sfociando in agitazione psicomotoria o evolvere verso il rallentamento psicomotorio. Possono emergere com-portamenti aggressivi e violenti. A queste condizioni si possono associare disturbi motori auto-matici come tremori, discinesie, distonie e convulsioni.

Il linguaggio può, da accelerato e logorroico, diventare tangenziale oppure possono essere allentati i nessi ideativi e quindi rivelarsi incoerente.

La persona intossicata può manifestare idee di riferimento, idee persecutorie e sul piano per-cettivo esperienze sensoriali visive, uditive e tattili in forma di illusioni o di vere allucinazioni.



CRITERI DIAGNOSTICI PER L’INTOSSICAZIONE DA COCAINA

A. Assunzione recente di cocaina.



B. Modificazioni psicologiche o comportamentali maladattive clinicamente significative (per es., euforia o appiattimento dell'affettività; modificazioni della tendenza a socializzare; ipervigilanza; suscettibilità interpersonale; ansia, tensione o rabbia; comportamenti stereotipati; compromissione delle capacità critiche, o del funzionamento sociale o lavorativo) che si sviluppano durante, o poco dopo, l'assunzione di cocaina.



C. Due o più dei seguenti sintomi, che si sviluppano durante, o poco dopo, l'assunzione di cocaina:

1) tachicardia o bradicardia

2) midriasi

3) ipertensione o ipotensione

4) sudorazione o brividi

5) nausea o vomito

6) perdita di peso obiettiva

7) agitazione psicomotoria o rallentamento

8) debolezza muscolare, depressione respiratoria, dolore toracico o aritmie cardiache

9) confusione, crisi epilettiche, discinesie, distonie o coma.

D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non sono meglio spiegabili con un altro disturbo mentale.



La vigilanza e lo stato di coscienza possono essere alterate in grado variabile fino al coma.

Gli elevati livelli di pressione arteriosa conseguenti all'azione di stimolo sul sistema delle catecolamine possono determinare danni emorragici cerebrali o in altri organi. A livello cardiaco possono insorgere tachiaritmie o bradicardia e arresto cardiaco. Nello stato di intossicazione il paziente presenta dilatazione pupillare (midriasi), sudorazione, brividi e tremori; può lamentare nausea e manifestare vomito; può essere riscontrata cefalea intensa, depressione respiratoria, do-lore toracico, debolezza muscolare.

La morte in corso di intossicazione acuta può sopraggiungere per tachiaritmie ventricolari, arresto cardiaco o fenomeni convulsivi seguiti da arresto respiratorio.



Astinenza da cocaina



Dopo una intossicazione prolungata, alla sospensione o alla riduzione del consumo di cocaina si sviluppa una condizione di malessere con aspetti principalmente psichici a carico dell'umore. La sindrome si sviluppa nell'arco delle ore successive alla sospensione e raggiunge il suo picco dopo qualche giorno mentre la sua durata può essere di una settimana o più. Il sintomo princi-pale è a carico dell'umore con depressione più o meno marcata caratterizzata da sintomi di dis-foria, ansia, disturbi del sonno come sonnolenza eccessiva, letargia o insonnia, sogni vividi e sgradevoli, stanchezza psichica e fisica, sensazione di svogliatezza e incapacità a provare inte-resse per la realtà circostante. In genere è presente desiderio per la sostanza (craving). Lo stato depressivo può essere complicato dalla comparsa di idee suicidarle. Meno comuni sono i segni di una psicosi paranoide durante l'astinenza conseguenti a precedente consumo protratto di alte dosi di cocaina.

Le persone che si trovano in stato di astinenza da cocaina spesso abusano di alcol e farmaci sedativi e ipnotici per tentare di automedicarsi.



CRITERI DIAGNOSTICI PER L’ASTINENZA DA COCAINA

A. Cessazione (o riduzione) dell'uso prolungato e in dosi pesanti di cocaina.

B. Umore disforico e due (o più) delle seguenti modificazioni fisiche, che si sviluppano entro un periodo variabile da poche ore a alcuni giorni dopo che è stato soddisfatto il Criterio A:

1 ) stanchezza

2) sogni vividi, spiacevoli

3) insonnia o ipersonnia

4) aumento dell'appetito

5) rallentamento psicomotorio o agitazione.

C. I sintomi del Criterio B causano disagio clinicamente significativo o compromissione del funzionamento sociale, lavorativo o di altre aree importanti.



D. I sintomi non sono dovuti a una condizione medica generale e non risultano meglio spiegati con un altro disturbo mentale.



Delirium da Intossicazione da Cocaina

Nel corso di una intossicazione grave da cocaina possono svilupparsi sintomi e segni di un qua-dro di delirium caratterizzato da alterazione della coscienza, alterazioni della capacità di atten-zione e alterazioni cognitive (memoria, orientamento, linguaggio) o percettive. Tale condizione si sviluppa in seguito all'assunzione generalmente a breve distanza da questa o nel corso di as-sunzioni ripetute che generano uno stato di grave alterazione tossica. Il quadro del delirium tende a svilupparsi in breve tempo, è fluttuante nell'arco delle ventiquattro ore e persiste per la durata dello stato di intossicazione.

Il quadro richiede di essere distinto da altri disturbi che possono presentare aspetti simili. Innanzi tutto è importante tentare il riconoscimento di eventuali altre cause di delirium: altre sostanze o una condizione organica sottostante (encefalopatia epatica, disturbi neurologici o al-tre condizioni mediche). Altri disturbi che necessitano di essere distinti attraverso una diagno-stica differenziale sono i quadri di esordio o di scompenso psicotico, disturbi dell'umore con sin-tomi psicotici e i disturbi d'ansia con acute manifestazioni d'angoscia come il disturbo da stress traumatico.



Disturbo Psicotico Indotto da Cocaina con Deliri. Disturbo Psicotico Indotto da Cocaina con Allucinazioni



Le condizioni di abuso e di dipendenza da cocaina possono portare allo sviluppo di un disturbo psicotico caratterizzato da allucinazioni e/o deliri. Le allucinazioni non uditive sono spesso sintomo di quadri psicotici di natura organica o esotossica. In genere il disturbo psicotico indotto da cocaina insorge e si protrae per il periodo del consumo della sostanza in soggetti senza pre-cedenti di disturbo psicotico primario. D'altra parte persone che sono affette da disturbo psico-tico primario possono anche essere assuntori di sostanze alteranti e cocaina. In genere quando una persona è affetta da disturbo psicotico primario essa presentava sintomi del disturbo prece-denti all'uso di cocaina e il quadro psicotico persiste anche a distanza dalla sospensione del con-sumo di cocaina. È da sospettare l'abuso o la dipendenza da cocaina o da altre sostanze se un dis-turbo psicotico insorge ex novo in un soggetto di mezza età senza precedenti di disturbo psico-tico.

Il disturbo psicotico indotto da cocaina va differenziato dal delirium e da altri disturbi psi-cotici primari. In soggetti di età giovane consumatori di cocaina e altre sostanze l'insorgenza di un disturbo psicotico necessita di una valutazione attenta per distinguere fra disturbo indotto da cocaina e l'esordio di un quadro schizofrenico.



Disturbo dell'Umore Indotto da Cocaina

Nel corso dell'intossicazione da cocaina o nella condizione di astinenza sono abitualmente ri-scontrati sintomi dell'umore ma se questi diventano rilevanti può configurarsi un quadro di dis-turbo dell'umore di tipo depressivo, maniacale o misto.

In un quadro di depressione si riscontra umore depresso, anedonia e perdita di interesse as-sociati ad ansia e rallentamento, facile faticabilità e mancanza di energia, sentimenti di colpa, pessimismo e pensieri o fantasie di morte accompagnate talvolta da azioni autolesive. Questo quadro si riscontra più frequentemente nel corso di una condizione di astinenza da cocaina ma può accompagnare anche la condizione di dipendenza funzionando da fattore di mantenimento del desiderio di ricercare la sostanza.

Il consumo di cocaina produce un quadro di umore anormalmente espanso o irritabile, sen-timenti di grandiosità e aumento esagerato dell'autostima, riduzione del bisogno di sonno, lo-gorrea, sensazione di rapidità del flusso ideativo fino alla fuga delle idee, agitazione psicomoto-ria e facile distraibilità che possono assomigliare ad un episodio maniacale o ipomaniacale. Un quadro maniacale indotto da cocaina ha caratteristiche di gravità e persistenza più marcate del quadro determinato da una condizione di intossicazione nel corso di abuso o dipendenza dalla droga.

I disturbi dell'umore indotti da cocaina richiedono di essere differenziati dai disturbi dell’umore primari. Questi si caratterizzano per un andamento indipendente dalle fasi di consumo o di astinenza e spesso sono presenti nella vita prima dell'inizio del consumo di cocaina o ten-dono a persistere o presentarsi dopo, a distanza dai periodi di consumo della sostanza.



Disturbo d'Ansia Indotto da Cocaina

La sindrome da intossicazione o da astinenza può essere dominata da un disturbo d'ansia che risulta marcato e rilevante rispetto al quadro dei sintomi abitualmente riscontrati nel corso di una intossicazione o dell'astinenza da cocaina. L'ansia e l'irrequietezza sono particolarmente gravi e possono assumere le caratteristiche dell'ansia generalizzata, degli attacchi di panico, delle fo-bie o delle ossessioni e compulsioni.



Disfunzione Sessuale Indotta da Cocaina

Nel corso dell'intossicazione cronica da cocaina è possibile l'insorgenza di disfunzioni sessuali che possono comportare particolare disagio e difficoltà interpersonali per compromissione di funzioni correlate alla performance sessuale (desiderio, eccitazione, orgasmo).



Disturbo del Sonno Indotto da Cocaina



Nel consumo di cocaina sono frequenti le alterazioni del sonno. Un disturbo del sonno con le caratteristiche dell'insonnia può presentarsi ed essere rilevante nel corso di una cronica intossi-cazione da cocaina mentre è caratteristico delle condizioni di astinenza o di 'crash' un aumento del bisogno di dormire che può compromettere le attività quotidiane (ipersonnia).



ASSUNZIONE DI COCAINA E ALTRE SOSTANZE D'ABUSO

I consumatori di sostanze stupefacenti spesso sono assuntori di più di una sostanza contempo-raneamente o in diverse occasioni. Tale aspetto è di particolare rilevanza clinica per il fatto che sovente i quadri di intossicazione possono presentarsi polideterminati. Inoltre l'assunzione di cocaina e altre sostanze determina interazione nel determinare fenomeni di tossicità acuta e cro-nica a carico di vari organi e apparati.

Le sostanze di più frequente riscontro assunte dai consumatori di cocaina sono il l'alcol e l’eroina.



Cocaina e alcol (cocaetilene)



Questa associazione è rilevante clinicamente per l'incremento del rischio cardiovascolare che determina in quanto le due sostanze determinerebbero un effetto depressivo sull'attività cardiaca non attraverso un meccanismo ischemico ma per attività tossica diretta sulla cellula miocardia.

La cocaina e alcol assunti congiuntamente ven-gono trasformati nell'organismo in cocaetilene che ha una più lunga durata di azione ed è più tossico delle due sostanze prese singolarmente. Tale combi-nazione è frequentemente riscontrata come causa di morte negli assuntori di sostanze stupefa-centi.







Cocaina e eroina (SpeedBall)

L'assunzione di cocaina combinata all'eroina è ricercata dal consumatore poiché migliora il down della coca, ma aumenta enormemente il rischio di blocco respiratorio e collasso cardiocircolatorio.

Spesso,infine, la cocaina è assunta insieme ad,altre sostanze "ricreative" come allucinogeni, MDMA, MDA, MDEA determinando interazioni ad alto rischio di grave tossicità per l'interazione o la sommazione degli effetti nocivi delle singole sostanze.



4. DISTURBI PSICHICI PRIMARI RISCONTRABILI NEI CONSUMATORI DI COCAINA

Con il concetto di comorbilità psichiatrica nell'ambito delle dipendenze si intende l'associazione di disturbi mentali primitivi e abuso di sostanze. È riconosciuto che questa condizione di co-morbilità copre un ampio spettro di problemi di salute mentale e di abuso di sostanze che pos-sono contemporaneamente coesistere nello stesso individuo.

I pazienti che accedono ai servizi di salute mentale presentano spesso problematiche corre-late al consumo di sostanze psicotrope in aggiunta ai disturbi psichici. D'altra parte fra i sog-getti che si rivolgono ai servizi per il trattamento delle dipendenze sono frequentemente ri-scontrati disturbi psichici primitivi.

La comorbilità nei consumatori di cocaina può includere diverse condizioni di interesse psi-chiatrico come disturbi dell'umore; disturbi d'ansia; il disturbo da deficit dell'attenzione con iperattività; disturbi della condotta e della personalità che comprendono comportamenti ag-gressivi, passivo-aggressivi, antisociali; disturbi psicotici; disturbi del comportamento alimen-tare.

Gli studi epidemiologici mostrano alti tassi di comorbilità con disturbi dell'umore, disturbi d'ansia e della personalità nei consumatori di cocaina e un aumento del consumo di questa so-stanza in quei pazienti che presentano disturbi psicotici e disturbi d'ansia. Il disturbo bipolare in particolare è spesso una condizione morbosa associata con i dis-turbi da consumo di cocaina e altre sostanze. Questa condizione di comorbilità determina grave disabilità, morbilità e alto rischio di suicidio.

La presenza contemporanea di disturbi psichici e di abuso di sostanze è un importante fat-tore di scarsa adesione ai trattamenti e ne condiziona l'esito. La scarsa adesione ai trattamenti può avere effetti negativi rendendo difficile la creazione di una alleanza terapeutica; crea sfidu-cia e scetticismo sia nei terapeuti che nei pazienti; induce resistenze; aggrava la sofferenza e la prognosi e aumenta i costi dell'assistenza sanitaria.



Disturbi psichici primitivi e disturbi psichici correlati alla cocaina: Linee di orientamento per la Diagnosi Differenziale:



CRITERI PER LA DIAGNOSI DIFFERENZIALE

DISTURBI PSICHIATRICI PRIMARI

1) I sintomi del disturbo psichico erano precedenti all'inizio dell'uso di sostanze

2) I sintomi del disturbo psichico persistono a lungo dopo l'interruzione dell'uso di sostanze (un mese)

3) I sintomi del disturbo psichico sono qualitativamente e quantitativamente diversi da quelli attesi rispetto ai quadri correlati alla sostanza

4) Anamnesi positiva per episodi precedenti del disturbo psichiatrico in assenza di consumo di sostanze

5) Familiarità per disturbi psichici. DISTURBI PSICHICI CORRELATI A SOSTANZE

1) II disturbo psichico è insorto dopo l'inizio dell'assunzione di sostanze

2) Il disturbo psichico tende alla remissione quando è interrotto l'uso della sostanza o al termine del periodo di astinenza (eccettuati i disturbi organici persistenti)

3) Anamnesi negativa per episodi del disturbo precedenti all'inizio dell'uso di sostanze

4) Assenza di familiarità per disturbi psichici

5) Famigliarità per problematiche di abuso o dipendenza da sostanze.





5. TRATTAMENTI FARMACOLOGICI DEI DISTURBI PSICHICI CORRELATI ALL’USO DI COCAINA



Non sono ad oggi disponibili farmaci specifici per il trattamento dell'abuso e della dipendenza da cocaina e questo è probabilmente dovuto alla complessità dei meccanismi che regolano i si-stemi su cui la cocaina agisce. Tuttavia se si considerano le diverse estrinsecazioni patologiche che l'assunzione di cocaina produce è possibile individuare, per i vari gruppi di problemi cli-nici, strategie di intervento sulla base delle condizioni cliniche sintomatiche e per i problemi correlati. In questa prospettiva l'approccio dimensionale ai problemi clinici può fornire una chiave di lettura che permette l'utilizzo razionale di farmaci che possono contribuire alla ge-stione del paziente in modo integrato con una più ampia ed articolata strategia di intervento.

Il trattamento del paziente che consuma cocaina deve essere preceduto da una valutazione clinica attenta (medica, psichiatrica e tossicologica) sia anamnestica che obbiettiva.

È fondamentale che l'approccio farmacologico al paziente con disturbi correlati alla cocaina sia contestualizzato e deciso in relazione alle condizioni cliniche del paziente stesso tenendo pre-senti le possibili interazioni che diversi farmaci possono avere con la cocaina e altre sostanze po-tenzialmente assunte da soggetti poliabusatori.

La dipendenza e l'abuso di cocaina inoltre sono spesso associate ad altri problemi di consumo di sostanze o a disturbi psichici primitivi il cui trattamento combinato può costituire una stra-tegia di intervento utile e spesso necessaria per interrompere le complesse relazioni fra i disturbi intercorrenti.

Inoltre anche i molti disturbi organici acuti e cronici spesso conseguenti al consumo di co-caina necessitano di attenzione e trattamento medico specifico.

È possibile quindi considerare i bersagli di diversi trattamenti in relazione a specifici dis-turbi correlati alla cocaina o associati ad essa.



1. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI DA USO DI COCAINA



1.1 Abuso di cocaina

1.2 Dipendenza da cocaina

Non sono disponibili terapie specifiche ad attività agonista che consentano di controllare diret-tamente i comportamenti di abuso o la dipendenza da cocaina, e quindi funzionino da sostitu-tivi, come avviene per i disturbi da uso di eroina. Inoltre le molecole ad attività di incremento sulle funzioni regolate dalla dopamina e da altre catecolamine non sono esenti da rischi di inte-razione e di potenziamento reciproco se assunte in associazione con la cocaina.

Il trattamento farmacologico dell'abuso e della dipendenza da cocaina quindi necessita di es-sere inscritto in una strategia terapeutica più ampia in cui i farmaci possono essere utilizzati per la gestione degli stati sintomatici correlati all'abuso e alla dipendenza o contribuire a mante-nere la motivazione all'astensione attenuando i sintomi del craving. È fondamentale per il suc-cesso del trattamento che questo sia associato a un grado di motivazione adeguata e questo può essere ottenuto attraverso un intervento combinato di counselling specifico o di supporto psi-cologico e di trattamento farmacologico.

Il paziente che presenta comportamenti di abuso o che si trova in condizione di dipendenza dalla cocaina può presentare diversi gradi di motivazione al trattamento. Secondo il modello motivazionale degli stadi del cambiamento di Prochaska e Di Clemente il paziente in condi-zione di abuso e dipendenza può trovarsi in "precontemplazione", in "contemplazione" o in fase di "ricaduta". È necessario che da questi stadi, perché il trattamento abbia successo, il paziente sia accompagnato a fasi successive del processo di cambiamento ("determinazione"; "azione"; "mantenimento") attraverso una strategia che attivi i processi di cambiamento. Attraverso que-sti passaggi l'azione congiunta di supporto psicologico-motivazionale o di strategie basate sul modello del contingency management e di prevenzione delle ricadute unite al trattamento far-macologico per controllare i sintomi dei disturbi associati all'abuso e alla dipendenza è una stra-tegia che può dare risultati vantaggiosi.

Dal momento che le condizioni di uso continuativo di cocaina sono strettamente correlate al fenomeno del craving, indotto dalla sostanza probabilmente attraverso la stimolazione dei si-stemi dei neurotrasmettitori dopamina, noradrenalina e serotonina, alcuni farmaci sperimentati per il trattamento della dipendenza sono stati individuati sulla base della loro attività su questi sistemi.

I farmaci fino ad oggi utilizzati sulla base di considerazioni sul loro meccanismo di azione non hanno evidenziato significativi livelli di efficacia nel contribuire al controllo dei compor-tamenti assuntivi negli studi clinici controllati, mentre le osservazioni cliniche avevano rilevato una qualche utilità nel trattamento. È possibile che questi farmaci agiscano in modo parziale e siano necessarie altre misure di contenimento per favorire l'interruzione dei comportamenti di abuso e di dipendenza. Inoltre i farmaci attivi sui sistemi delle catecolamine necessitano di una stretta sorveglianza medica e possono interagire negativamente con la cocaina potenziandone la tossicità se questa viene assunta durante il trattamento.



2. TRATTAMENTO FARMACOLOGICO DEI DISTURBI INDOTTI DA COCAINA



2.1 Intossicazione da cocaina



L'assunzione di alte dosi di cocaina produce ipertensione, tachicardia, midriasi, ipertermia tal-volta associate ad agitazione, aggressività, convulsioni e stato confusionale.

Obbiettivi dell'intervento in caso di intossicazione acuta sono il monitoraggio e il mante-nimento delle funzioni vitali, la sedazione e il trattamento delle complicanze psichiche e orga-niche.

2.2 Astinenza da cocaina

Il trattamento dell'astinenza da cocaina rappresenta uno stadio di un intervento più generale di presa in carico e di trattamento del paziente. Il periodo dell'astinenza è un momento estrema-mente a rischio per la ricaduta in quanto il malessere percepito può accompagnarsi a forte cra-ving per la sostanza. L'astinenza quindi, a seconda del livello di gravità, delle condizioni sog-gettive del paziente o di quelle ambientali di vita, richiede di fare una prima valutazione del contesto più appropriato dove effettuare il trattamento: ambulatorio o ambiente protetto.

L'intervento ambulatoriale, nel caso di quadri di gravità lieve-media, consente al paziente di rimanere nel suo contesto ambientale famigliare e lavorativo e inoltre risulta più vantaggioso in termini di costi dell'assistenza.

L'intervento in ambiente ospedaliero sarebbe da riservare a casi più gravi sia per il grado di sofferenza soggettiva che per la presenza di complicanze psichiche e/o organiche che richiedano osservazione, contenimento, trattamento specifico e assistenza.

Nei casi in cui vi sia rischio di ricaduta e difficoltà a mantenere l'adesione ai trattamenti a causa di problemi ambientali per compromissione delle relazioni famigliari o per la persistenza di stimoli per il craving nel contesto sociale (disponibilità di cocaina) le misure di ricovero o di inserimento in ambiente residenziale protetto specifico possono contribuire a contenere i rischi e a interrompere le frequenti ricadute.

In una certa quota di casi l'astinenza da cocaina non presenta aspetti di particolare gravità e può non necessitare di interventi farmacologici.

Altri soggetti invece possono sperimentare quadri di malessere più grave con ansia, disturbi dell'umore e disforia tali da costituire elementi di alto rischio di ricaduta e vissuti con forti sen-timenti di fallimento e frustrazione.

Anche per il trattamento della astinenza da cocaina non sono indicati trattamenti di speci-fica e provata efficacia. È comunque utile anche qui fare delle considerazioni sull'approccio farmacologico agli aspetti dimensionali del fenomeno e quindi orientarsi a scegliere un tipo di in-tervento basato sul controllo del o dei sintomi più rilevanti riscontrati clinicamente. In linea teorica i farmaci da cui ci si attenderebbero i migliori risultati dovrebbero essere quelli ad atti-vità di incremento sui sistemi della dopamina e modulatori di altri sistemi di neurotrasmetti-tori implicati negli effetti della cocaina.

Altri farmaci che possono essere di aiuto nel trattamento dell'astinenza sono le benzodiaze-pine a lunga emivita che garantiscono un discreto controllo dell'ansia e della disforia.

2.3 Delirium da intossicazione da cocaina

Nel corso di una intossicazione da cocaina possono svilupparsi alterazioni della coscienza, co-gnitive e dispercettive tali da configurare un quadro di delirium. La condizione di delirium è un segnale di gravità dell'intossicazione e necessita di attenzione, osservazione e contenimento in ambiente controllato. È importante cercare di riconoscerne le cause al fine di indirizzare il trattamento. Inoltre è importante una accurata diagnosi differenziale e la valutazione di condizioni diverse che pos-sono averlo prodotto agendo in concomitanza (ad esempio una intossicazione associata a trauma cranico). In genere lo stato di delirium si sviluppa ed è condizionato dallo stato di intossicazione da cocaina tendendo ad esaurirsi con la risoluzione di questo o dopo breve tempo da esso.

2.4 Disturbo psicotico indotto da cocaina

Il consumo di cocaina può determinare l'insorgenza di quadri di psicosi con sviluppo di deliri e/o allucinazioni e conseguenti alterazioni comportamentali. In genere come per altri disturbi indotti da cocaina il disturbo è limitato ad un periodo circoscritto di uso della sostanza e tende a regredire all'interruzione del consumo della sostanza stessa o a breve distanza da essa. Rara-mente si possono riscontrare quadri di psicosi che persistono dopo il termine del consumo di co-caina.

L'approccio terapeutico al disturbo non si discosta dai principi di trattamento delle psicosi "non organiche" fatte salve alcune considerazioni che derivano da osservazioni degli studi su po-polazioni affette da psicosi in carico ai servizi di salute mentale. In questi pazienti è stato no-tato un frequente ricorso compulsivo a ricercare sostanze stimolanti come caffè, sigarette e an-che cocaina. Tale dato è stato interpretato come un effetto indiretto indotto dal trattamento neu-rolettico. Questi pazienti, secondo tale ipotesi, ricorrerebbero a sostanze eccitanti per contrastare gli effetti sgradevoli di sedazione e rallentamento prodotti dalla terapia neurolettica e mediata dal blocco dei recettori della dopamina a livello centrale.

2.5 Disturbo dell'umore indotto da cocaina

Nello stato di intossicazione da cocaina possono prodursi alterazioni dell'umore e comporta-mentali simili a quelli di un episodio maniacale. In genere tali condizioni tendono ad esaurirsi con la cessazione degli effetti della droga. Lo stato di eccitamento prodotto dalla cocaina in con-dizioni di intossicazione in genere si giova delle misure indicate per il trattamento dell'intossi-cazione da cocaina.

L'abuso e la dipendenza da cocaina e le condizioni di astinenza possono essere associati a epi-sodi depressivi talvolta con caratteristiche di episodi depressivi maggiori e in questi casi asso-ciati ad alto rischio di comportamenti autolesivi.

Il trattamento della depressione indotta dalla cocaina necessita di misure di protezione sia per il rischio di comportamenti suicidi sia per la necessità di poter utilizzare i trattamenti far-macologici in condizioni di sicurezza dati i rischi di interazione fra i farmaci antidepressivi e la cocaina.

2.6 Disturbo d'ansia

2.7 Disturbo del sonno indotto da cocaina

I disturbi d'ansia e del sonno indotti dalla cocaina possono giovarsi del trattamento ambulato-riale e della prescrizione di terapia sedativa a base di benzodiazepine. Sono da privilegiare quelle a lunga emivita per i minori problemi di dipendenza che producono rispetto a quelle a breve emivita. In genere i disturbi d'ansia indotti dalla cocaina sono circoscritti ai periodi di consumo e di astinenza e spesso si limitano a queste fasi risolvendosi al risolversi di queste.



3. TRATTAMENTO DELLE CONDIZIONI DI COMORBILITÀ

La comorbilità fra consumo di cocaina e altri disturbi correlati a sostanze e disturbi psichici pri-mari è un argomento di interesse cruciale per la scelta dei trattamenti in ragione delle complesse relazioni che i diversi quadri possono avere fra di loro. La non corretta diagnosi dei possibili dis-turbi presenti concomitantemente in uno stesso paziente può infatti avere ripercussioni nega-tive sull'esito del trattamento. Inoltre è riscontrato che la comorbilità fra disturbi da sostanze e disturbi psichici è un fattore importante di condizionamento dell'aderenza ai trattamenti.

D'altra parte la cura di un disturbo può avere effetti anche nel modificare l'andamento de-gli altri disturbi associati.



3.1 Consumo di cocaina e comorbilità con altre sostanze d'abuso



I consumatori di cocaina spesso presentano comportamenti di poliabuso e disturbi correlati al consumo di altre sostanze. L'abuso e la dipendenza da cocaina sono spesso associati a consumo di bevande alcoliche. È stato rilevato che in pazienti in trattamento con disulfiram, un farmaco con attività avversativa, per il trattamento della dipendenza alcolica, che presentavano associati anche problemi di dipendenza da cocaina ottenevano dalla terapia un beneficio anche in termini di riduzione dei comportamenti assuntivi di cocaina. L'effetto può essere spiegato dalla attività inibitrice del disulfiram sull'enzima dopamina-beta-idrossilasi a livello centrale con conseguente incremento dei livelli di dopamina e una riduzione dei livelli di noradrenalina. Il disulfiram po-trebbe agire quindi riducendo il craving e forse anche alterando gli effetti piacevoli della co-caina. Il farmaco se assunto in associazione con la cocaina interagisce aumentando il ritmo car-diaco e la pressione sanguigna e quindi è controindicato in pazienti ipertesi e cardiopatici.

Il trattamento dei problemi alcol correlati nei consumatori di cocaina potrebbe comunque agire indirettamente sui comportamenti di abuso di cocaina attraverso l'estinzione di compor-tamenti predisponenti e facilitatori e l'eliminazione dell'effetto disinibente dell'alcol.

In pazienti con dipendenza da oppiacei e consumo di cocaina è stato proposto che il trattamento sostitutivo a base di metadone o buprenorfina potesse contribuire a ridurre il craving, ol-tre che per gli oppiacei, anche per la cocaina se utilizzati ad adeguati dosaggi (buprenorfina > 16mg). Queste osservazioni ricavate da alcuni studi sperimentali necessitano di ulteriori con-ferme.



3.2 Disturbi correlati alla cocaina e comorbilità con disturbi psichici primari

La comorbilità fra disturbi correlati a sostanze e disturbi psichici primitivi pone importanti que-siti circa le reciproche relazioni e determina complesse richieste ai servizi coinvolti nel tratta-mento. Innanzi tutto è richiesto che i servizi di salute mentale e i servizi per le dipendenze si facciano carico congiuntamente dei pazienti stabilendo chiari criteri di reciproca collaborazione. Questo è fondamentale per la definizione e la gestione dei trattamenti e per evitare decisioni e orientamenti contraddittori rispetto agli obbiettivi e alle modalità della cura.

Il trattamento di concomitanti problematiche psichiatriche è fondamentale per ottenere mi-glioramenti nel trattamento dell'abuso di sostanze quando queste sono presenti in comorbilità. D'altra parte è opportuno che la prescrizione di trattamenti psicofarmacologici tenga conto delle condizioni di abuso e dipendenza da sostanze per evitare problemi di reciproca interazione e tos-sicità. Ma è anche auspicabile che sia condivisa e privilegiata la scelta di trattamenti singoli che rispondano a più problematiche o che si utilizzino trattamenti che possano agire sinergicamente su diversi problemi del paziente.



Trattamento dei disturbi correlati a cocaina e comorbilità psichiatrica

Segni Misure Trattamento Note

Disturbi da cocaina e depressione  Corretta diagnosi differenziale

 Intervento integrato fra servizi di Salute Mentale e delle Dipendenze



 Terapia farmacologica

 TCA

 SSRI

 SNRI

 Altri AD

 BDZ  Necessario garantire condizione di ambiente controllato

 Possibili interazioni tossiche se concomita uso di cocaina

 Aumento rischio cardiotossico per TCA

 Abbassamento soglia convulsiva

Disturbi da cocaina e

Disturbo bipolare  Corretta diagnosi

Differenziale



 Intervento integrato fra servizi di Salute Mentale e delle Dipendenze



 Terapia farmacologica

 Neurolettici

 NL atipici  Stabilizzatori dell'umore

 Considerare il rischio di abbassamento della

Soglia convulsiva dovuto ai NL

 Rischio di disturbi

extropiramidali da NL

 Alcuni farmaci

anticonvulsivanti usati

anche come stabilizzanti

dell'umore hanno

dimostrato efficacia nel

trattamento della

dipendenza da cocaina

Disturbi da cocaina e

disturbi psicotici  Corretta diagnosi

differenziale

 Intervento integrato fra servizi di Salute Mentale e delle Dipendenze

 Terapia farmacologica  Neurolettici

 NL atipici  Considerare il rischio di abbassamento della

soglia convulsiva dovuto

ai NL

 Rischio di disturbi

extrapiramidali da NL

Disturbi da cocaina e

disturbo da deficit

dell'attenzione

 Terapia farmacologica

 Farmaci per ADHD  II trattamento del ADHD ha mostrato di avere effetti nel controllare la dipendenza da cocaina in pazienti con ADHD



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NUOVE DROGHE – VECCHIE DROGHE



Alcune tra le miriadi di droghe naturali (tab.1) di antichissima origine stanno godendo un momento di riscoperta in Europa, per ora note soltanto in ambito etnico-territoriali : il betel, per esempio, ma tinge indelebilmente di rosso i denti. Una new entry interessante è la Burundanga, le cui foglie hanno un effetto misto allucinogeno-stuporoso . La Salvia divinorum è un psichedelico misto, con effetti che oscillano dalle allucinazioni visive a stati di trance conclamata, dipendendo dalla dose.

Tra le droghe sintetiche, fra quelle di più recente diffusione, meritano una citazione il GHB (Gammaidrossi-butirrato), nonché la Fenciclina (PCP). L’elenco dei nomi gergali delle varie sostanze d’abuso contempla oltre 2300 nomignoli sovente sinonimi per la stessa sostanza. Il termine shabu o shaboo significa sia cocaina-crack che metamfetamina e MDMA (ecstasy). I laboratori clandestini sono facilmente in grado di sintetizzare amfetamine e metamfetamine, meperidinici e analoghi della fenciclidina. La sintesi di fontanili, LSD e derivati del metaqualone è invece relativamente meno facile, ma non impossibile, richiedendo un ben più elevato livello di conoscenze chimiche professionali con strumentazione adeguata. E’ facile prevedere che le droghe dell’immediato domani saranno soprattutto fenilachilamine in cui all’anello aromatico di una feniletiamina verranno inseriti uno o più gruppi metossilici, il che rende i composti psichedelici.. Ogni sostanza fenciclidina-simile se sovradosta potrà mimare la schizofrenia ed ogni feniletilamina variamente sostituita avrà componenti psichedeliche ed allucinogene più o meno accentuate. In altre parole, gli effetti delle droghe d’oggi saranno quelli delle droghe di domani.



Alcune sostanze di abuso più di moda :

- Metilendiossimetamfetamina ( MDMA,ECSTASY)

- Paraclorofenilalanina (PCP)

- Gammaidrossibutirrato GHB)

Va infine rimarcato il frequente ricorso a miscele-bomba fantasia di varie droghe in una unica formulazione: le inevitabili interazioni farmacologiche sono spesso imprevedibili, rendendo tali formulazioni nuove droghe di fatto. Le sostanze più gettonate nelle miscele sono :

- 4-MTA ( metossianfetamina )

- PCP ( polvere degli angeli, il prezzemolo di tali miscele )

- Cocaina+eroina (speed), cocaina+amfetamina, cocaina+ketamina (special K )





ECSTASY ovvero AMFETAMINE

La famiglia amfetamine cui l’ ecstasy appartiene è estremamente prolifica . In tab. 4 alcune delle più rappresentative fra le oltre 200 disponibili. L’ecstasy è un ibrido chimico fra il psichedelico messalina (prodotto tipicamente dal cactus peyote) e l’amfetamina. Se ne conosce piuttosto bene il meccanismo d’azione di tipo prevalentemente serotoninergico, cioè interferisce con i numerosi recettori della serotonina (mediatore di sonno, umore, ansietà, aggressività ed impulsività, appetito). I suoi effetti, come quelli di altri psichedelici, sono subito piacevoli: iniziale euforia, disinibizione, grande affabilità sociale, autofiducia, colori brillanti, tutto chiaro, bene, bello e giusto, conversazione rilassata, musica appropriata, mondo visto attraverso lenti rosa. E’ il grande flusso di energia a permettere maratone di danza fino al mattino, creando grande pericolo: i decessi verificatosi avvengono per disidratazione ed ipertermia, senza che venga avvertita la necessità di bere e prendere aria. Gli asmatici possono morirne perché non avvertono i sintomi premonitori dell’attacco. Fra i classici sintomi da overdose non va trascurato il rischio di una grave epatossicità, probabilmente dovuta ad esagerata risposta farmacologia all’ecstasy, che nel 5-9 % della popolazione bianca non viene inattivata per carenza geneticamente determinata dal sistema metabolico (citocromo p-450 cyp3a4 cyp2d6) a ciò normalmente prefisso. L’ecstasy ha un effetto cardiotossico. L’aumento di gettata cardiaca aumenta la tensione di carico della parete ventricolare, un effetto noto come “stress di parete“ direttamente correlato con un incremento nel consumo di ossigeno in assenza di un aumento della contrattilità miocardia.

La dipendenza anfetaminica è plurivalente. La metanfetamina ha effetti devastanti : la persona ne perpetua le assunzioni endovena finché fatica, psicosi paranoie, confusione, insonnia pongono termine alla maratona. La metanfetamina può essere iniettata, fumata od ingerita con effetto dose-dipendente. L’astinenza provoca crampi addominali, gastroenterite, cefalea, letargia, dispnea, profonda depressione fino al suicidio. L’abuso di metamfetamine ed ecstasy provoca profondi e durevoli effetti neuropsicologici. Anche una singola assunzione di ecstasy può risultare neurotossica nell’uomo. Esiste anche un danno cumulativo, per cui la morte dei neuroni serotoninergici possa palesarsi tardivamente rispetto alla prima assunzione, proprio come si verifica nel morbo di Parkinson la cui sintomatologia emerge quando nell’encefalo i neuroni dopaminargici sono depauperati per almeno l’80 %. A questi dati si è recentemente aggiunta la dimostrazione elettrofisiologia di una spiccata disfunzione del sistema serotoninergico negli assuntori abituali di ecstasy.



FENCICLIDINA (PCP)

Blando stimolante centrale, sedativo, efficace tranquillante veterinario, allucinogeno, analgesico, l’anestetico dissociativo fenciclidina (pcp, angel dust, peace, good, crystal, zoom ed almeno altri 30 nomi gergali) è un esempi di vecchia droga riscoperta in tempi recenti. Alla fine degli anni 70 venne reintrodotta insieme con alcuni derivati, raccomandandone l’inalazione che ne facilita il dosaggio. Da allora si è diffusa dappertutto rivelandosi nel contempo come una grande fonte di guadagno grazie alla facilità di sintesi ma anche come droga pericolosa e potenzialmente letale per la sua tossicità comportamentale i manifesta con estrema agitazione, combattività, impulsività, psicosi acuta clinicamente indistinguibile dalla schizofrenia e profonda depressione, globalmente causa di traumi accidentali ed autoinflitti. La sua efficacia per ogni via di somministrazione (orale,nasale,polmonare, endovena ) ne facilita la miscelazione con altre droghe, alcool soprattutto. Il problema della PCP è la sua elevata liposolubilità che ne favorisce il deposito nel pannicolo adiposo con lenta liberazione successiva.



GAMMA-IDROSSIBUTIRRATO (GHB)

Nato come preanestetico, utile nella narcolessia e disturbi del sonno promosso come farmaco anti-pulsione alcolica (Alcover), questo metabolica minore del GABA normalmente presente nel snc, reni, cuore, muscoli capace di oltrepassare liberamente la barriera ematoencefalica a differenza del suo precursore, ha ben presto rilevato aspetti inquietanti della sua azione in presenza di un coefficiente terapeutico molto ristretto il che ne fa una sostanza poco maneggevole ai fini dell’abuso. In particolare :

Basse dosi per os sono euforizzante (“high”, disinibizione alcool simile, aumentata libido, effetti che lo fanno etichettare come liquid ecstasy).

10mg/kg sono già amnesizzanti ed ipotonici.

30mg/kg provocano sedazione e sonno, sia rem che non-rem.

Maggiore di 50mg/kg inducono anestesia generale. A questo livello crollo l’output cardiaco, si instaura grave depressione respiratoria, subentrano convulsioni e/o coma rapidamente reversibile.

Nella sua forma clandestina, viene spacciato in forma liquida entro piccole ampolle di 30 ml, equivalenti a circa 3 dosi. Essendo erratiche le concentrazioni del liquido, è difficile valutarne una dose non pericolosa senza rischiare di assumerne una dose quasi anestetica . In tal caso subentrano nausea, vertigini, amnesia, perdita del controllo muscolare, dispnea. L’effetto della sostanza è rapido, da 10 a 15 minuti post assunzione orale; gli adepti sanno bene che chi abbia assunto GHB e si senta male collassando od iniziando a vomitare va immediatamente soccorso e ricoverato. Dall’overdose si recupera pienamente e la mortalità è minima. Gli effetti clinici sono ovviamente potenziati da altri sedativi come etanolo, oppioidi, benzodiazepine e neurolettici. La sua diffusione come surrogato degli steroidi fra i cultori del body-building è dovuta all’osservazione che il GHB aumenta la liberazione di ormone della crescita, venendone reclamizzato come toccasana per aumentare la massa muscolare. Certamente è una ennesima sostanza “sporca”, in quanto anche se sembra agire su propri recettori a bassa affinità il che ne farebbe un possibile neurotrasmettitore, il GHB esplica anche una componente dopaminergica dose-dipendente, interferisce con gli oppioidi endogeni ed influenza l’attività dei sistemi GABA e glutammatergici ( potenziando GABA ed inibendo glutammato ).



TAB 1 DROGHE NATURALI: IL VECCHIO RINNOVATO



BETEL si mastica la noce tritata di areca catechu con cenere o conchiglie polverizzate, senza o con tabacco, il tutto avvolto in una foglia di una varietà di pepe. Euforizzante.





BURUNDANGA semi polverizzati miscelati con alcolici, o tè di foglie di Brugmansia e certe Dature. Principali principi attivi: scopolamina ed atropina. Fase iniziale (atropinica) allucinatoria seguita da forte sedazione, stato stuporoso, apatia, amnesia retrograda.





KHAT,CHAT si mastica, stimolante antifame ed antifatica. Allucinogeno da Norpseudoefedrina e catinone. Ipertensione, emorragia cerebrale, infarto del miocardio, edema polmonare.





MA-HUANG è Ephedra cinese (efedrina, pseudoefedrina) componente i Herbal Ecstasy ed Euphoria insieme con Guarana brasiliana (caffeina), Yohimbara (yohimbina), Calamo (allucinogeno) ecc.





NOCE MOSCATA effetti allucinogeni simili a quelli dell’LSD: la sua miristicina viene trasformata in metabolici anfetaminici.





SALVIA DIVINORUM se ne masticano le foglie. Effetti psichedelici misti, allucinazioni Visive, aumenta la concentrazione, trance,stato confusionale.

Principio attivo il terpene salvinorina a, potente allucinogeno.





TAB. 2 DROGHE SINTETICHE



POPPERS è nitrito di amile, antianginoso estremamente volatile, disponibile come tale o miscelato con altri nitriti, camuffato da incenso liquido o profumante per ambienti. Popolare tra i gay americani per scopi sessuali. Drammatica ipotensione.





PROTOSSIDO DI AZOTO, SOLVENTI VOLATILI, CARBURANTI, ECC.

Effetti euforizzante per liberazione di endorfine e per meccanismi simili a quelli di barbiturici, benzodiazepine, alcool (coinvolgimento del sistema GABA-ergico).





GAMMA-IDROSSIBUTIRRATO (ghb)

Costituente endogeno cerebrale, ipnotico sedativo, surrogato degli steroidi nel body-building. Nelle intossicazioni acute senso di “high” e benessere.





FENCICLIDINA (PCP) Anestetico dissociativo simile alla ketamina. Confusione, disorientazione, allucinazioni visive ed acustiche, delusione, stimolazione/depressione, colinergico/anticolinergico, adrenomimetico. Gravi crisi ipertensive, coma molto prolungato (1 settimana). Psicosi simil-schizofrenica.





TAB. 3 DROGHE PIU’ FACILMENTE SINTETIZZABILI



AMFETAMINE E METAMFETAMINE

Da fenil-2-propanone (F2P, non psicoattiva). Attualmente F2P viene sintetizzato illegalmente insieme con Metamfetamina (MTA).

Da efedrina convertita a clorpseudoefedrina poi ridotta a MTA.





DERIVATI MEPERIDINICI

Rischio di contaminazione con intermedi parkinsogeni (MPTP).





FENCICLIDINA (PCP) ed ANALOGHI (KETAMINA, TCP, PCE, PHP)

Da benzene, piperidina ed acido p-toluensolfonico. Rischio di contaminazione da parte dei vari reagenti e dall’intermedio PCC che contengono cianogruppi labili che produce acido cianidrico.



TAB. 4 AMFETAMINE SU MISURA: UNA FAMIGLIA NUMEROSA



Amfetamina speed, bennies



Metildimetossiamfetamina (DOM,STP) serenità, tranquillità, peace pill



Bromodimetossiamfetamina (DOB) golden eagle, tile, psychodrine



Metamfetamina (MTA) speed, ice, glass, shaboo, batu, crystal



Metilenediossiamfetamina (MDA) love pill, speed for lovers



Metossiamfetamina (PMA) speed



Metossimetilenediossiamfetamina (MMDA) speed



Metilenediossimetamfetamina (MDMA) Ecstasy, adam, XTC



Metilenediossietilamfetamina (MDEA) Eve



E ALTRE 200 CIRCA.