Ciak! Medicina

giovedì 13 maggio 2010

Ipercolesterolemia: come si comporta il medico?

Secondo le principali linee-guida internazionali, la decisione di utilizzare le statine nella terapia anti-colesterolo va commisurata non tanto ai livelli di colesterolo di per sé, quanto al rischio cardiovascolare totale del singolo paziente, inteso come probabilità di andare incontro, in un arco di tempo definito, ad un evento cardio o cerebrovascolare importante (infarto del miocardio, ictus)1.

Numerosi studi dimostrano che la terapia con statine è efficace nel ridurre gli eventi cardiovascolari (CV) nei pazienti ad alto rischio2. Malgrado ciò, è noto che molti pazienti a rischio vengono trattati in modo insufficiente e non riescono a raggiungere gli obiettivi desiderati. Fra i motivi addotti per spiegare questo fenomeno, l’uso di dosaggi troppo bassi (per responsabilità medica ma talora anche per i timori eccessivi dei pazienti) o la scarsa aderenza alla terapia3.




Un argomento di importanza così cruciale merita un approfondimento, ed uno studio multinazionale4 condotto in tre continenti (Europa, Centro America ed Asia) ha provato, attraverso interviste dirette o compilazione di questionari standardizzati, ad esplorare comportamenti ed opinioni dei medici (specialisti e non ) riguardo all’utilità e alle modalità della terapia ipocolesterolemizzante, selezionando ovviamente i professionisti con una buona familiarità nella prescrizione di statine. Dall’analisi di quasi 800 interviste, sono emersi alcuni punti fondamentali che possono essere così sintetizzati. I medici sono assai consapevoli dell’importanza delle malattie cardiovascolari (MCV) e, anche se in molti ritengono il fumo il fattore di rischio più importante per MCV, riconoscono il rischio legato alla presenza di un colesterolo elevato. Per questo motivo risulta diffuso l’utilizzo di linee-guida, formulate a livello nazionale ed internazionale, per la diagnosi e il trattamento dell’ipercolesterolemia.



Molti medici intervistati segnalano la difficoltà di ottenere una riduzione del colesterolo con le sole misure igienico-dietetiche (abolizione del fumo, riduzione nella dieta dei grassi saturi, aumento dell’attività fisica) e, temendo una possibile demotivazione del paziente in caso di insuccesso con questo approccio, ricorrono – come prima scelta – alla terapia con statine (associata o meno a modificazioni dello stile di vita). La prescrizione di questi farmaci appare tuttavia ancora lontana dagli standard fissati dalle linee guida e, conseguentemente, i risultati ottenuti non sono sempre soddisfacenti, tanto è vero che i medici intervistati ritengono che almeno il 30% dei pazienti trattati non ha raggiunto il livello di colesterolo desiderato oppure ha continuato ad avere livelli alti di colesterolo. La pratica attuale prevede di iniziare la terapia con statine utilizzando la dose minima efficace e raddoppiando successivamente il dosaggio in caso di risposta insufficiente. Secondo i medici reclutati in questa indagine, non più della metà dei pazienti ottiene un risultato con la dose iniziale del primo farmaco prescritto. Eppure, malgrado ciò, la maggioranza dei medici si reputa soddisfatta delle terapie adottate e non manifesta alcuna forma di frustrazione rispetto agli obiettivi prefissati relativi ai livelli di colesterolo, anche se questi sono in certi casi difficili da raggiungere.



Questa situazione sembra suggerire che - pur in presenza di una diffusa consapevolezza dei rischi per la salute legati alla ipercolesterolemia e malgrado una buona conoscenza delle linee guida nazionali ed internazionali dedicate al trattamento di questa condizione - i comportamenti prescrittivi dei medici non sempre sono sufficientemente “aggressivi” in relazione al dosaggio efficace delle statine, testimoniando una sorta di pericoloso appagamento nei confronti dei risultati ottenuti, anche quando questi si rivelano deludenti. Nonostante le grandi campagne di informazione condotte in questi anni sull’argomento, sembra dunque necessario migliorare ulteriormente la comunicazione con i medici sull’importanza di ridurre i livelli dil colesterolo nella popolazione, identificando prima di tutto quali sono le barriere che si frappongono fra le regole ormai correttamente definite dalle linee guida ed una corretta pratica medica preventiva.



Bibliografia





1.Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III Guidelines. Circulation 2004; 110:237-9

2.Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of Cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360:7-22

3.Gaw A. A new reality: achieving cholesterol goals in clinical practice. Atheroscl Suppl 2002; 2:5-8

4.Erhardt LR, Hobbs FDR. A global survey of physicians’ perceptions on cholesterol management: the From the Heart Study. Int J Clin Pract 2007; 61:1078-1085

5.Foley KA, Simpson RJ Jr, Crouse JR III et al. Effectiveness of statin titration on low-density lipoporotein cholesterol goal attainment in patients at high risk of atherogenic events. Am J Cardiol 2003; 92:79-81