Ciak! Medicina

domenica 25 aprile 2010

Malattie reumatiche esami di laboratorio

LABORATORIO E MALATTIE REUMATICHE


La Medicina di Laboratorio in questi ultimi anni ha compiuto notevoli progressi nell’ambito degli
esami utilizzabili per la diagnosi delle malattie reumatiche, tanto da affiancarsi efficacemente
al medico Reumatologo, mettendo a disposizione indagini mirate, in grado di orientare la diagnosi,
di offrire elementi per una valutazione nella prognosi e nel monitoraggio delle malattie
reumatiche.
Secondo tali finalità ed in base ai criteri di adeguatezza dei processi diagnostici e terapeutici
definiti dalla Medicina basata sulle evidenze scientifiche, possono essere distinti, come schematizzato
nella tabella seguente, esami di Laboratorio generici o di base ed esami specifici: i
primi, utilizzabili come indagine preliminare nel sospetto di una malattia reumatica, sono generalmente
poco specifici e definiscono una situazione di flogosi o sofferenza di eventuali organi
bersaglio come fegato e reni, i secondi sono più specifici ed orientativi nella definizione di una
malattia reumatica.



ESAMI GENERICI O DI BASE

¨ emocromo

¨ VES, CRP

¨ protidogramma

¨ ALT, fosfatasi alcalina, .GT

¨ glicemia, colesterolemia

¨ creatininemia, uricemia, esame

urine

¨ CK, LDH

¨ ricerca sangue occulto nelle feci

ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA

¨ anticorpi anti-citrullina (CCP) e fattore

reumatoide

¨ autoanticorpi anti nucleo (ANA)

¨ autoanticorpi anti DNA nativo

¨ autoanticorpi ANCA

¨ autoanticorpi anti ENA

¨ anticorpi anti fosfolipidi (aPL)

¨ componenti del complemento: C3 e

C4

¨ esame liquido sinoviale

¨ crioglobuline



Nelle malattie reumatiche l’esame emocromocitometrico può evidenziare una anemia infiammatoria,

una anemia ipocromico-microcitica emolitica, una leucopenia con linfocitopenia

(LES), una leucocitosi, una piastrinopenia (soprattutto su base autoimmunitaria) o una piastrinosi.

La VES (velocità di eritrosedimentazione) aumenta in fase di attività della malattia, così come

la proteina C reattiva (CRP), che è aumentata in modo significativo nell’artrite reumatoide,

tanto da costituire anche un test di monitoraggio della malattia stessa; la stessa può essere





moderatamente aumentata o anche normale nel LES o nella sclerosi sistemica, variabile nelle

altre malattie reumatiche.

Il protidogramma evidenzia un aumento delle a2-globuline, un’ipergammaglobulinemia (in accordo

con l’anomala produzione di autoanticorpi), un’iperalbuminemia.

Gli esami ematochimici generali e l’esame delle urine possono evidenziare una elevazione

di determinati valori (transaminasi, bilirubina, azotemia, creatinina, ecc.), espressione della patologia

dell’organo interessato.



ESAMI SPECIFICI IN REUMATOLOGIA



Anti-CCP, Fattore Reumatoide e artrite reumatoide



La diagnosi precoce di artrite reumatoide ha importanti implicazioni cliniche perché una terapia

instaurata nelle fasi iniziali della malattia si è dimostrata efficace nel limitare o ridurre la progressione

delle lesioni e nel migliorare la qualità di vita dei pazienti. Accanto all’uso del Fattore

Reumatoide, marcatore sierologico sensibile ma poco specifico, si è recentemente affiancata

la ricerca di anticorpi anti-peptidi citrullinati (anti-citrullina o CCP), dotati di elevata specificità,

di alto valore predittivo diagnostico e prognostico nei pazienti con artrite reumatoide.



Ricerca autoanticorpi



L’utilizzo più specifico di esami di Laboratorio nella definizione di una malattia reumatica si

basa sulla ricerca di autoanticorpi, quale espressione dell’organismo del fenomeno autoimmunitario,

che sta alla base di molte malattie reumatiche. Essi sono espressi nei confronti degli

autoantigeni, che sono costituenti normalmente ritrovabili nel nucleo e nel citoplasma di

tutte le cellule, oppure nel citoplasma di granulociti neutrofili.

Corrispondentemente si riscontrano autoanticorpi anti-nucleo (ANA), anti-DNA, anti-antigeni

nucleari estraibili (ENA), anti-citoplasma dei granulociti neutrofili (ANCA) ed anti-fosfolipidi

(aPL).

Gli ANA sono rivolti verso antigeni nucleo-citoplasmatici presenti in tutte le cellule umane, a

differenza degli autoanticorpi delle malattie autoimmunitarie organo-specifiche, come l’anemia

perniciosa, le tiroiditi autoimmuni, la cirrosi biliare primitiva, l’epatite autoimmune etc., nelle

quali sono riscontrabili autoanticorpi verso antigeni specifici del singolo organo coinvolto.

La positività della ricerca di ANA è considerata una delle caratteristiche principali delle malattie

autoimmuni sistemiche, tanto che alcuni di essi rientrano nei criteri diagnostici e classificati-

vi delle stesse malattie.

La ricerca di ANA trova il suo significato clinico nella fase di:

a) screening diagnostico, perché ha una funzione di elemento o criterio diagnostico;

b) approfondimento per la definizione di sottogruppo o subset di malattia autoimmune siste





mica (MAIS), p.es. la presenza di autoanticorpi verso CENP-B o Scl70 indirizza verso una

classificazione clinica di sclerosi sistemica localizzata oppure diffusa; la psicosi associata

al LES ha un marcatore specifico nell’anticorpo anti p-ribosomiale;



c)

monitoraggio, per definire un follow-up del decorso e/o della malattia, con variazioni significative

del titolo della positività.



PRINCIPALI AUTOANTIGENI NELLE MAIS

Acidi Nucleici dsDNA

Proteine associate a DNA Istoni

Ku

PCNA

Proteine centromeriche

Topoisomerasi I (Scl70)

Proteine associate a RNA Proteine spliceosomiali

Proteine nucleolari

Prot. nucleo-citoplasmatiche



La ricerca di ANA deve essere

motivata da un sospetto clinico

o da un fattore di rischio per

MAIS: possibilmente la sua ri







chiesta dovrebbe essere corredata da una scheda clinico-anamnestica per indirizzare eventuali

tests di approfondimento ed ottenere una razionalizzazione del percorso diagnostico.

La ricerca di ANA ha significato perché, se effettuata con la tecnica analitica adeguata, quale

l’immunofluorescenza indiretta, consente, in base al titolo e al quadro fluoroscopico individuato,

l’indirizzo verso una determinata patologia reumatica.



Le immagini fluoroscopiche riguardano cellule epitelieli umane HEp-2, utilizzate per la ricerca

di ANA: in base alla immunofluorescenza di colore verde brillante identificata si definisce

l’aspetto fluoroscopico. Tutte e quattro le immagini sono ANA positive, l’immagine in alto a sinistra

esemplifica una positività nucleolare, quella a destra una positività speckled, cioè punteggiata,

in basso a sinistra è ripresa una positività omogenea, in basso a destra una positività

a granulia diffusa. La diversa positività consente l’identificazione dell’autoantigene coinvolto e

l’orientamento del clinico verso una definita forma clinica, come schematizzato nelle tabelle

seguenti.



Positività ANA-IFA

Omogenea · nDNA Anticentromero · CENP-B

Speckled · Sm

· RNP

· SSA

· SSB

Nucleolare · PMScl

· RNA polimerasi

· Fibrillarina

· Ku -To/Th

Diffuse grainy · Topoisomerasi I PCNA · Ciclina





· ANA omogeneo . LES, Artrite Reumatoide

· ANA granulia diffusa . Sclerosi sistemica

· ANA speckled . Connettivite Mista (s. di Sharp)

· ANA fine speckled . sindrome di Sjögren

· ANA PCNA (antigene nucleare delle cellule in proliferazione) . LES

· ANA anticentromero . Sclerosi sistemica (variante CREST o localizzata)

· ANA nucleolare . Sclerosi sistemica

La predittività, cioè la capacità di individuare una determinata patologia, degli ANA non è assoluta,

dipendendo dall’influenza di fattori come:



-contesto clinico (età, sesso, patologie, farmaci), per cui la positività in una signora

di 80 anni ha un significato diverso rispetto alla positività in una bimba di 2 anni o in un

maschio rispetto ad una femmina, infine vi è la possibilità di forme iatrogene per cui occorre

tener conto nella scheda clinico anamnestica anche dell’uso di determinati farmaci;





-metodica analitica utilizzata: l’immunofluorescenza è una metodica difficile e poco



accessibile, ma più predittiva di altre;

-pattern fluoroscopico: alcuni sono patognomonici, marcatori della malattia;

-titolo della positività: ovviamente una positività 1:2480 è ben più significativa di una



positività 1:80; una positività ANA (a basso titolo) si può facilmente trovare nelle seguenti

condizioni patologiche e parafisiologiche:

neoplasie

leucemie

insufficienza renale acuta e cronica

malattie renali

infezioni virali (EBV, HIV)

soggetti sani (gravidanza, femmine > 40 anni, anziani)



-persistenza nel tempo: certe infezioni virali (Cytomegalovirus, Hepstein-Barr virus),

farmaci o attivazioni policlonali miste possono determinare un transitorio aumento di

autoanticorpi.



La ricerca degli ENA va intesa come indagine di II livello per l’identificazione di specificità autoanticorpali

dopo il riscontro di positività degli ANA, così come la ricerca di anticorpi anti DNA

nativo trova significato nei pazienti nei quali è già stata riscontrata una positività ANA di tipo

omogeneo e speckled ad elevato titolo, compatibili con la presenza di anticorpi verso DNA. La

quantificazione di questi anticorpi è utile nel monitoraggio clinico e terapeutico di pazienti affetti

da LES perché vi è una stretta relazione fra titolo o meglio unità internazionali ed attività della

malattia stessa.

In conclusione gli esami di Laboratorio maggiormente utili per la diagnosi, prognosi e monitoraggio

delle malattie reumatiche sono:



¨ diagnosi: identificazione di markers di malattia (CCP, FR, ANA, DNA, ENA)

¨ prognosi: DNA quantitativo, markers di subset clinico, esami bioumorali

¨ monitoraggio: DNA quantitativo, CRP, esami bioumorali per patologia d’organo.