Ciak! Medicina

domenica 25 aprile 2010

La sincope

LA SINCOPE




Definizione

La sincope è definita come una transitoria perdita della coscienza, a risoluzione spontanea, con incapacità a mantenere il tono posturale e, generalmente, caduta a terra , dovuta a transitorio e reversibile ipoafflusso ematico cerebrale.

Compito del MMG

Il compito principale del MMG consiste nel distinguere le forme sincopali potenzialmente pericolose, da inviare ad accertamenti appropriati, da quelle benigne, generalmente gestibili totalmente nell’ambito della MG.

Cenni di fisiopatologia delle forme ortostatiche

L’assunzione della posizione eretta comporta lo spostamento di circa 500-700 ml di sangue negli arti inferiori e nella circolazione splancnica con conseguente riduzione del precarico e della gittata. Nel soggetto normale la pressione arteriosa viene mantenuta dall’attivazione di vari meccanismi di compenso quali i barocettori arteriosi (vasocostrizione arteriolare e venulare e aumento della frequenza cardiaca), l’autoregolazione del circolo cerebrale, fattori umorali (aumento delle catecolamine) e meccanici (aumento del tono muscolare striato). Nell’anziano le alterazioni di questi meccanismi, le frequenti malattie associate e i relativi farmaci, la diminuzione della forza e dell’agilità rendono questi soggetti suscettibili alle alterazioni della coscienza anche nei comuni stress ipotensivi della vita quotidiana, quali i cambiamenti posturali


Cause principali

Nella tabella 1 sono riportate le principali cause di sincope e nella tabella 2 la loro frequenza secondo un recente studio.



Tabella 1. - Cause di sincope



Neuro-mediate

- Vasovagale

- Del seno carotideo

- Situazionale

Ortostatiche

- insufficienza sistema nervoso autonomo

- deplezione di volume

Cardiache da disturbi del ritmo

- disfunzione nodo del seno

- malattie sistema di conduzione AV

- tachicardie parossistiche sopraventricolari e tachicardia ventricolare

- Sindrome del QT lungo

- Malfunzionamento di pace maker

Patologia strutturale cardiaca e/o polmonare

- valvulopatia

- ischemia/infarto acuto

- cardiomiopatia ostruttuva

- mixoma striale

- dissezione aortica acuta

- embolia/ipertensione polmonare

Cerebrovascolare

- sindrome da furto della succlavia



Tabella 2. – Cause di sincope e relativa prevalenza (%) (Kapoor WN, 2000, modificata)



Cardiache

 Aritmie (14)

 Cardiopatie organiche* (4)

Neurologiche (10)

Neuromediate

 Ipotensione ortostatica (8)

 Situazionali (5)

 Vasovagale (18)

 Iatrogena§ (3)

 Psicogena (2)

 Indeterminata (34)



* Stenosi aortica, ipertensione polmonare, embolia polmonare, infarto miocardico

§ Molti pazienti con sincope da farmaci presentano in realtà forme neuromediate



Nella tabella 3 sono riportate le principali cause di perdita/alterazione di coscienza non sincopali



Tabella 3. - Principali cause di perdita/alterazione di coscienza non sincopali

 Iper-ipoglicemie gravi (in diabetici)

 Epilessia

 Iperventilazione

 Intossicazioni

 Cataplessia

 Drop attack

 Somatizzazione



In caso di episodio sincopale isolato, in assenza di elementi clinici di pericolosità, non è sempre di grande rilevanza determinare con esattezza la causa. Al contrario, in presenza di episodi ripetuti e/o di elementi clinici di allarme ciò diventa fondamentale, in quanto elemento indispensabile per una terapia mirata ed efficace.

Manifestazioni cliniche

Indipendentemente dalla causa, la perdita di coscienza ha sempre lo stesso meccanismo fisiopatologico (brusco e momentaneo ipoafflusso di sangue al cervello). La manifestazione clinica differisce sostanzialmente in base alla rapidità d’insorgenza e alla durata della perdita di coscienza. Si può quindi andare da una istantanea perdita di coscienza, senza alcun preavviso e, solitamente, con caduta a terra e traumi significativi, alla semplice compromissione dello stato di coscienza, favorita da particolari circostanze e preceduta da sintomi (nausea, sudorazione, calore al volto, astenia, offuscamento della vista, acufeni) che generalmente consentono di evitare traumi da caduta. Soprattutto negli anziani è possibile riscontrare manifestazioni anche tra loro differenti nel tempo e nelle circostanze, sono infatti tipici di questa classe di età episodi complessi, caratterizzati dalla coesistenza di diverse potenziali concause, in grado di agire sinergicamente nel raggiungimento della soglia critica di flusso cerebrale.

Prognosi

I principali fattori prognostici della sincope sono la rapidità di insorgenza (che condiziona la gravità dei traumi e la possibilità di evitare incidenti, es. stradali) e la gravità dell’eventuale patologia cardiaca sottostante . La sincope vasovagale, tipica dei soggetti giovani e in buona salute, è associata ad una prognosi favorevole, tuttavia, quando ricorrente, può mettere a rischio la sicurezza sia del paziente che di altre persone oltre a determinare importante stato di ansia.

In particolare le forme vasovagali atipiche, caratterizzate da assenza di prodromi, pur presentando nella maggioranza dei casi una buona prognosi quoad vitam, sono gravate da importante morbilità a causa dei frequenti traumi secondari.

In generale, nei pazienti con vera sincope, di natura non cardiaca o indeterminata, la mortalità non è aumentata mentre la morbilità è significativa: recidive frequenti (dal 20 al 30% ogni anno), ferite (dal 7% al 30%), fratture (5-7%), incidenti stradali (1-5%). I traumi da caduta assumono particolare rilievo nei soggetti anziani, nei quali possono provocare la cessazione della vita indipendente.

Le forme sincopali di natura cardiaca, associate ad aumentata mortalità in funzione soprattutto della gravità della cardiopatia, presentano la prognosi peggiore.

Anamnesi ed esame obiettivo

L’elemento diagnostico più importante è l’anamnesi. E’ fondamentale ritornare su eventuali punti dubbi e, se possibile, ascoltare un testimone dell’episodio. Gli elementi anamnestici essenziali da raccogliere sistematicamente sono riportati in tabella 4.



Tabella 4. - Elementi anamnestici essenziali



 Circostanze precedenti l’attacco:

- posizione (supina, seduta o in piedi)

- attività (riposo, cambiamento posturale, durante o dopo esercizio fisico, durante o immediatamente dopo la minzione, defecazione, tosse o deglutizione)

- fattori predisponenti (ambienti affollati o caldi, prolungata stazione eretta, periodo post-prandiale) o precipitanti (paura, dolore intenso, movimenti del collo)

 esordio:

- nausea, vomito, fastidio addominale, sensazione di caldo, sudorazione, aura, dolore al collo e alle spalle, visione offuscata

 svolgimento dell’attacco (in presenza di testimoni):

- modalità di caduta, colore della cute (pallore, cianosi, flush), durata della perdita di coscienza, respiro, movimenti (scosse cloniche, toniche, tonico-cloniche, automatismi) e loro durata, esordio dei movimenti in relazione alla caduta, morso della lingua

 fine dell’attacco

- nausea, vomito, sudorazione, sensazione di freddo, confusione, dolori muscolari, traumi, dolore toracico, palpitazioni, incontinenza urinaria o fecale

 elementi di contesto:

- familiarità per morte improvvisa, cardiopatie congenite, svenimenti

- presenza di cardiopatie

- malattie neurologiche (Parkinson, epilessia, narcolessia)

- malattie metaboliche (diabete)

- farmaci predisponenti all’ipotensione ortostatica o in grado di aumentare il QT e causare torsione di punta (ad esempio antiaritmici, psicoattivi, antimicrobici, antistaminici)



Nel caso non si tratti del primo episodio è necessario indagare la frequenza e le caratteristiche delle precedenti perdite di coscienza.

Un esame obiettivo di base è sempre necessario; gli elementi minimi da valutare sono riportati in tabella 5.



Tabella 5. - Esame obiettivo essenziale



 PA entrambi arti superiori e in ortostatismo

 Auscultazione e palpazione cardiaca

 Esame di carotidi e polsi periferici

 Valutazione vasi venosi collo e circolo venoso arti inferiori



Diagnostica clinica

Pur con i limiti ben noti, alcune caratteristiche cliniche sono suggestive di particolari cause di sincope. Le principali sono riportate in tabella 6.



Tabella 6. - Cause specifiche di perdita di coscienza: caratteristiche cliniche suggestive



Elementi clinici Possibile causa

A seguito di esposizione improvvisa e inaspettata a suoni, odori, vista sgradevole Vasovagale

Periodo prolungato in piedi, in luoghi affollati e/o caldi Vasovagale o deficit sistema nervoso autonomo

Nausea e vomito associate a sincope Vasovagale

A distanza di un’ora circa dai pasti Post-prandiale ( da deficit sistema nervoso autonomo)

Dopo esercizio fisico intenso Vasovagale, deficit sistema nervoso autonomo, stenosi aortica/stenosi subaortica

Sincope associata a dolore al viso o alla gola Nevralgia (trigemino o glossofaringeo)

Dopo rotazione del capo o con pressione sul seno carotideo (colletto stretto, rasatura, ecc.) Sincope del seno carotideo

Entro secondi o minuti dall’essersi messi in piedi Ipotensione ortostatica

Relazione temporale con introduzione di un nuovo farmaco o con cambiamento di dosaggio Da farmaci

Durante esercizio Cardiaca

Durante posizione supina Cardiaca

Preceduta da palpitazioni Tachiaritmie

Storia familiare di morte improvvisa Sindrome del QT lungo; Sindrome di Brugada; Displasia aritmogena del ventricolo destro; Cardiomiopatia ipertrofica

Associazione con disartria, vertigini, diplopia TIA territorio arterie vertebrali

Con esercizio degli arti superiori Furto della succlavia

Differenza di pressione arti superiori Furto della succlavia; dissezione aortica

Confusione > 5 minuti dopo la sincope Epilessia

Movimenti tonico-clonici, automatismi, morsicatura della lingua, cianosi volto, aura epilettica Epilessia

Attacchi frequenti con somatizzazione ed assenza di patologia organica Psichiatrica

Associata a defecazione, tosse, minzione Sincope situazionale



Le caratteristiche cliniche che orientano verso una forma potenzialmente pericolosa di sincope, generalmente cardiaca, o verso la sincope “benigna” sono riportate in tabella 7.



Tabella 7. - Distinzione tra sincope potenzialmente “pericolosa” e sincope “benigna”



Caratteristiche Sincope “pericolosa” Sincope “benigna”

Esordio Improvviso Graduale

Stato di coscienza Sospeso Alterato

Sintomi premonitori Generalmente assenti Presenti

Fattori favorenti Generalmente assenti Generalmente presenti

Traumi da caduta Generalmente presenti Generalmente assenti





Nella maggior parte dei casi di sincope “benigna” non vi sono particolari problemi diagnostici: è tipica delle forme vasovagali la presenza di condizioni favorenti e l’anamnesi negativa per malattie cardiovascolari o neurologiche. Sono in genere facilmente diagnosticabili anche le sincopi situazionali (tabella 8) e la sincope ortostatica (tabella 9).

Raramente può essere in causa la sindrome da furto della succlavia, caratterizzata da alterazione della coscienza durante esercizio fisico degli arti superiori e causata da stenosi della succlavia con inversione del flusso cerebrale dal cervello al braccio utilizzato nell’attività fisica, attraverso il sistema arterioso vertebrale. All’esame obiettivo si reperta un soffio sulla succlavia interessata e una riduzione della pressione arteriosa omerale omolaterale.

Nel diabetico con neuropatia autonomica e nell’anziano è descritta la sincope da ipotensione post-prandiale, definita come riduzione sintomatica della pressione sistolica di oltre 20 mmHg entro 90 minuti dopo un pasto. La sindrome carotidea può essere sospettata quando la perdita di coscienza è legata a movimenti laterali del capo, colletto o cravatta stretti, atto del radersi (possibili peraltro attacchi spontanei ); in questi casi è peraltro opportuno eseguire il massaggio del seno carotideo (in ambiente ospedaliero; vedi accertamenti strumentali)



Tabella 8. - Sincope situazionale

 scatenata da specifici stimoli quali tosse, minzione, deglutizione, defecazione

 più frequente la minzionale, tipica di soggetti con ipertrofia prostatica che eseguono per urinare una manovra di Valsalva in ortostatismo, con riduzione critica del ritorno venoso, della gittata e del flusso ematico cerebrale

 accentuata dal calo pressorio dovuto ad eccessiva risposta vasodilatatoria conseguente a vasocostrizione sistemica da marcata distensione vescicale





Tabella 9. - Sincope ortostatica

- in genere sbandamento o sensazione vertiginosa, raramente vera sincope

- tipica degli anziani, in particolare ipertesi, cardiopatici, diabetici, affetti da vasculopatie cerebrali e soprattutto in terapia con più farmaci, in particolare:

- fenotiazine

- barbiturici

- antidepressivi triciclici

- inibitori delle MAO

- levodopa

- antipertensivi

- nitroderivati

- diuretici

- antiaritmici

- fondamentale la ricerca del calo pressorio ortostatico, che può essere asintomatico (vedi box):



Ricerca eventuale ipotensione ortostatica: misurare la pressione dopo almeno 5 minuti di decubito supino e poi dopo 1 e 3 minuti di ortostatismo, oppure attraverso il monitoraggio pressorio ambulatoriale. Una riduzione di almeno 20 mmHg della pressione sistolica (o il raggiungimento di un valore assoluto di 90 mmHg) nel passaggio in posizione eretta è virtualmente diagnostica, indipendentemente dalla presenza di sintomi. Importante è soprattutto lo ”standing time”: intervallo di tempo durante il quale il paziente riesce a sostenere la stazione eretta senza manifestare i sintomi. In genere nel soggetto normale supera i 10 minuti, in presenza di ipotensione ortostatica non supera i 3. Nei casi gravi può essere inferiore ai 30 secondi.



Le principali forme di alterazioni di coscienza non sincopali

Le principali forme di alterazioni di coscienza non sincopali sono: sindrome ipoglicemica (tabella 10), sindrome da iperventilazione (tabella 11), crisi epilettica (tabella 12).

L’attacco ischemico transitorio, sia nel territorio vertebrale che carotideo non viene considerato attualmente causa di sincope, infatti anche un’occlusione completa di una carotide non provoca normalmente perdita di coscienza, in assenza di occlusione o subocclusione dell’arteria controlaterale. L’aterosclerosi cerebrale può peraltro rendere il paziente più suscettibile a ipoperfusione per altre cause.



Tabella 10. - Sindrome ipoglicemica

 tipica dei diabetici in terapia ipoglicemizzante

 esordio progressivo e durata prolungata

 non risoluzione con il clinostatismo ma solo con l’assunzione di zuccheri

 associazione con sensazione di fame o languore epigastrico, cefalea e sudorazione

 certezza diagnostica raggiungibile con un semplice stick glicemico



Tabella 11. - Sindrome da iperventilazione

 tipica di giovani donne ansiose

 parestesie alle mani e al volto (periorali), costrizione toracica, dispnea, cardiopalmo

 riproducibile con la iperventilazione per 2-3 minuti

 risoluzione facendo respirare la paziente in un sacchetto di carta o, in mancanza di questo, in un guanto di gomma, che dovrebbe essere sempre presente nella borsa del medico

 mancato miglioramento in clinostatismo



Tabella 12. - Crisi epilettica

 completa e prolungata perdita di coscienza (oltre 5 minuti)

 indipendenza da orto- o clinostatismo

 convulsioni tonico-cloniche prolungate

 incontinenza sfinterica

 morso della lingua

 sintomi post-critici (cefalea, mialgie, confusione mentale, sonnolenza fino ad un vero e proprio stato comatoso)



Il paziente anziano

In molti casi la diagnostica della sincope è difficoltosa: i pazienti non ricordano l’accaduto, gli stessi familiari o i soggetti che richiedono l’intervento sono in genere molto spaventati e spesso incapaci di riferire con esattezza la dinamica dell’episodio. Molti malati sono soli al momento dell’episodio. La diagnosi differenziale nell’anziano comprende eventuali cadute per altri motivi (tabella 13).



Tabella 13. - Motivi di caduta nell’anziano oltre alla sincope



 Banali incidenti domestici, ad esempio da alterazioni della vista o dell’udito

 Episodi di drop attack (improvvisa debolezza degli arti inferiori con caduta al suolo ma senza turbe della coscienza)

 Vertigini (possibili brusche cadute a terra, non per perdita del tono posturale ma dell’equilibrio. Differenziabili dalla sincope per la persistenza della coscienza, il peggioramento dei sintomi in seguito a movimento e la presenza di nistagmo oculare)



Alcune forme sincopali sono particolarmente frequenti nell’anziano: sincope del seno carotideo, da ipotensione ortostatica, da ipotensione postprandiale (soprattutto nei diabetici), da farmaci.

Nell’anziano è indispensabile escludere sempre la sincope di origine cardiaca.

In caso di episodi frequenti, con cadute anche banali, è utile ricordare il rischio di frattura del femore; per questo motivo è possibile, in casi selezionati, suggerire l’uso di ausili che proteggono l’anca (particolari slip con conchiglie protettive a livello dei trocanteri)



Gli accertamenti strumentali

La mancanza di un “gold standard” per calcolare con esattezza sensibilità e specificità dei test determina il ricorso a indagini diagnostiche diverse, a seconda dell’ambiente nel quale il paziente viene studiato, e non raramente inappropriate, effettuate allo scopo di “rassicurare” il paziente e i familiari o comunque per evitare la sensazione di astensionismo.

Gli esami cardiologici

La causa più frequente di sincope potenzialmente pericolosa è la cardiaca. Nei soggetti anziani o comunque a rischio cardiovascolare è pertanto necessario effettuare gli accertamenti necessari per diagnosticare o escludere una cardiopatia.

ECG basale Indicato in tutti i casi di sincopi clinicamente “potenzialmente pericolose” e, comunque in soggetti > 40 anni o in caso di sincopi ricorrenti. E’ un esame di primo livello , da eseguire il più possibile in prossimità dell’evento sincopale, infatti, lontano dalla crisi, è diagnostico in meno del 5% dei casi. L’ECG può evidenziare la presenza di tachiaritmie sopraventricolari o ventricolari (causa più frequente di sincope cardiogena), blocchi atrio-ventricolari o comunque suggerire la presenza di una cardiopatia sottostante.

ECG con test ergometrico (o altri esami volti ad evidenziare ischemia cardiaca)

Sono indicati solo in caso di perdita di coscienza durante l’attività fisica, o nel sospetto clinico di ischemia; nel caso sia possibile la presenza di stenosi aortica (o subaortica) è necessario eseguire prima un ecocardiogramma.

ECG dinamico secondo Holter E’ indicato nell’ipotesi di sincope su base aritmica, soprattutto in presenza di episodi abbastanza frequenti. L’esame è infatti diagnostico solo in presenza di associazione causale tra aritmia e sintomatologia riferita, correlazione peraltro dimostrata solo nel 4% dei casi, a causa della frequente presenza, soprattutto negli anziani ma anche nella popolazione generale, di alterazioni del ritmo aspecifiche e spesso asintomatiche. La presenza di sincope in ritmo sinusale esclude un’eziologia aritmica. Il prolungamento del periodo di registrazione a 48 o 72 ore non ha dimostrato di incrementare le possibilità diagnostiche.

“Loop Recorder” Un recente progresso è rappresentato dal “loop recorder”impiantabile, in grado di prolungare di molto (fino a 24 mesi !) la durata della registrazione elettrocardiografica. Il dispositivo, in genere inserito in regione parasternale sinistra, può memorizzare la registrazione ECG correlata all’episodio sincopale, ottenuta mediante attivazione da parte del paziente stesso, dopo che si sia ripreso, o da chi ha assistito alla crisi. Ovviamente l’impianto è indicato solo in casi estremamente selezionati. Di uso più agevole è il loop recorder esterno, più piccolo di un Holter e capace di un attività fino a 10 giorni. L’apparecchio tiene in memoria solo l’ultimo periodo di registrazione (generalmente alcune decine di minuti) e viene attivato (bloccando il ciclo di registrazione-cancellazione del tracciato) direttamente dal paziente (che quindi deve essere collaborante).

Ecocardiogramma E’ indicato solo in presenza di sospetta cardiopatia e per la stratificazione del rischio. E’indispensabile nei soggetti affetti da valvulopatia (in particolare stenosi aortica) o miocardiopatia ipertrofica.

Studio elettrofisiologico Questo esame è indicato quando gli esami non invasivi non riescono a documentare in maniera sicura la causa degli episodi sincopali, specificamente nei cardiopatici e in presenza di forte sospetto di eziologia aritmica. L’esame è di competenza specialistica

Tilt test Per ricercare una possibile eziologia vasovagale, è indicato nei seguenti casi:

 singolo episodio sincopale ad eziologia indeterminata e ad alto rischio (motivi professionali o comunque possibili traumi da caduta)

 episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia

 cardiopatici con episodi sincopali di natura non cardiaca.



Il test, che esamina la capacità di resistenza ortostatica, consiste nel legare il paziente a un apposito lettino inclinabile, in ortostatismo passivo secondo vari protocolli, in genere a 60-70° per 20-45 minuti, con monitoraggio continuo della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa. L’esame è positivo se consente di riprodurre la sintomatologia sincopale. Ulteriori criteri di positività sono una frequenza cardiaca < 40 b/min per > 10 sec con o senza asistolia di almeno 3 secondi. Anche se la sensibilità e la specificità assolute dell’esame non sono disponibili per la mancanza di un “gold standard”, il test risulta positivo nel 45-80% dei soggetti con sincopi recidivanti da causa precedentemente indeterminata, mentre è positivo solo nel 5-10% dei volontari sani. Il valore predittivo è incrementato dal potenziamento farmacologico mediante nitroderivati sublinguali, utilizzati anche per ridurre la durata dell’esame.

Massaggio del seno carotideo E’ indicato in pazienti > 40 anni, con sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, EO, ed ECG. Deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da personale esperto. L’esame è controindicato in pazienti ad alto rischio di ictus per patologia carotidea (in caso di dubbio eseguire Doppler dei tronchi sovraortici). Il test è considerato positivo se vi è riproduzione dei sintomi durante o immediatamente dopo il massaggio in presenza di asistolia >3 secondi e/o riduzione della PAS > 50mmHg.

La sintesi sulle indicazioni degli esami cardiologici è riportata in tabella 14.



Tabella 14. - Sintesi delle indicazioni per gli esami cardiologici



Esame

Principali indicazioni

ECG basale

Valutazione iniziale in tutte le forme sincopali potenzialmente pericolose o, comunque, in soggetti > 40 anni

Test provocativi per ischemia cardiaca

(ergometrici o farmacologici) Perdita di coscienza durante o subito dopo attività fisica o sospetto di ischemia (NB, se possibile stenosi aortica o subaortica eseguire prima ecocardiogramma)

ECG dinamico- Holter- Sospetta origine aritmica, in caso di episodi sincopali abbastanza frequenti

Loop recorder

Forte sospetto di origine aritmica, in presenza di episodi poco frequenti (indicazione specialistica per loop recorder impiantabili)

Ecocardiografia

Cardiopatia nota o sospetta (diagnosi e stratificazione prognostica)

Studio elettrofisiologico Possibile eziologia aritmica in cardiopatici noti o sospetti (stretta indicazione specialistica)





Tilt test Singoli episodi sincopali di origine indeterminata in presenza di alto rischio (professionale o di traumi da caduta)

Episodi ricorrenti in assenza di cardiopatia organica

Presenza di cardiopatia in assenza di eziologia cardiaca dell’evento sincopale

Massaggio del seno carotideo pazienti > 40 anni, con sincope di origine non chiarita dopo anamnesi, EO, ed ECG. Deve essere eseguito in ambiente ospedaliero da personale esperto. L’esame è controindicato in pazienti ad alto rischio di ictus per patologia carotidea (in caso di dubbio eseguire Doppler dei tronchi sovraortici)



Altri accertamenti

Esami ematochimici Dovrebbero essere prescritti in base ad un sospetto diagnostico specifico: ad esempio, in presenza di pallore persistente, anche dopo la risoluzione della crisi, un emocromo e un sangue occulto potrebbero consentire la diagnosi di un’emorragia gastro-intestinale non evidente clinicamente ma in grado di ridurre acutamente la volemia.

Il dosaggio degli elettroliti è indicato in caso di terapia diuretica o comunque in condizioni a rischio di ipopotassiemia. Il disordine elettrolitico può infatti provocare dispersione della ripolarizzazione ventricolare, predisponente le tachiaritmie ventricolari.

Valutazione psichiatrica. Può essere indicata nei pazienti con episodi ricorrenti e di natura indeterminata

Esami neurologici EEG, TAC/RM, ecodoppler dei tronchi sovraortici sono indicati solo in caso di preciso sospetto di patologia neurologica































Flow-chart diagnostica

Una possibile flow-chart per la medicina generale è riportata nella figura 1.



Figura 1. - Flow-chart diagnostica



Sincope




Anamnesi, esame obiettivo, PA, ECG (se >40 aa)






diagnosi identificata diagnosi probabile nessuna diagnosi




accertamenti in base alla possibile causa




diagnosi





ECG (se non già eseguito)











Cardiopatie (anche sospette) o ECG patologico ECG normale e nessuna cardiopatia

















Valutazione cardiologia sintomatologia frequente /severa singolo/rari episodi



Valutazione specialistica stop (sincope “benigna”)





Il ricovero

Nei casi in cui non è possibile attribuire all’episodio sincopale un’origine sicuramente benigna, è indicato proseguire gli accertamenti in ambito specialistico, eventualmente mediante il ricovero, che offre la possibilità di trattare eventuali situazioni potenzialmente pericolose per la vita, definire l’esatta entità di eventuali traumi, monitorare in maniera adeguata il paziente, effettuare ulteriori accertamenti in caso di negatività delle indagini iniziali.

Le principali indicazioni al ricovero o all’immediata consulenza specialistica sono riportate nella tabella 15.



Tabella 15. - Indicazioni al ricovero o all’immediata consulenza specialistica



 cardiopatie (note o sospette)

 familiarità per morte improvvisa

 sincope da sforzo

 frequenti recidive

 lesioni traumatiche

 patologie neurologiche (note o sospette)

 grave ipotensione ortostatica

 patologie importanti associate

 gravi effetti collaterali farmaci di pertinenza specialistica o necessità di importanti modifiche terapeutiche



Terapia della sincope vasovagale

In fase acuta il paziente deve essere posto in posizione supina con gli arti sollevati (o con la testa abbassata fra le ginocchia se è obbligata la posizione seduta), eventuali indumenti troppo stretti rimossi. Può essere utile una stimolazione periferica, ad esempio mediante acqua fredda sul viso o sul collo. Il soggetto non deve rialzarsi finchè il senso di malessere non è completamente scomparso. In ogni caso, rialzarsi con gradualità.

Un singolo episodio non richiede alcun trattamento, se non la rassicurazione.

La gestione cronica prevede innanzitutto una buona informazione al paziente e ai familiari sulla natura benigna della patologia, per evitare il verificarsi di stati ansiosi e/o depressivi che possono predisporre alle reazioni neuromediate, innescando un circolo vizioso. Devono inoltre essere forniti adeguati consigli per la prevenzione delle frequenti recidive evitando eventuali fattori favorenti (vedi informazioni per il paziente e i familiari). In caso di terapia farmacologia che potrebbe favorire la sincope, questa andrebbe sospesa o modificata.

Nel caso di episodi frequenti, sia pure in assenza di studi definitivi, possono essere consigliate alcune misure non farmacologiche: aumento del consumo di sale, evitare la disidratazione, allenamento a mantenere la postura eretta (es. rimanere appoggiati al muro per periodi di tempo sempre maggiori), esercizio fisico, dormire con la testata del letto sollevata di 10°.

La terapia farmacologia è molto controversa: sono stati utilizzati molti farmaci (beta bloccanti, midodrina, etilefrina, clonidina, scopolamina, disopiramide, diidroergotamina, domperidone, sertralina, fluoxetina), peraltro generalmente in studi non randomizzati, di piccole dimensioni e di durata limitata. Attualmente l’uso dei beta bloccanti non è consigliato e, per le altre molecole, non vi sono indicazioni al loro utilizzo. Un recente trial, randomizzato e controllato con placebo, ha dimostrato l’efficacia della paroxetina (20 mg/die) in pazienti giovani affetti da sincope vasovagale resistenti o intolleranti ai trattamenti tradizionali.

L’uso della terapia farmacologica dovrebbe essere quindi eccezionale e riservato allo specialista ( o a trial clinici).

In alcune forme gravi e, comunque, miste (forte componente cardioinibitoria o con patologia del seno carotideo) è ipotizzabile l’uso di pace-maker, indicazione di stretta competenza specialistica.

La sintesi della terapia di competenza del MMG è riportata nella tabella 16.



Terapia dell’ipotensione ortostatica

L’ipotensione ortostatica va sempre trattata. Il primo provvedimento è quello di modificare/sospendere eventuali terapie favorenti; oltre a ciò, in caso di soggetti ipertesi, è opportuno verificare che non sia presente ipertensione notturna e, nel caso, evitarla. Alcune misure non farmacologiche, pur in assenza di studi controllati, possono essere raccomandate: espansione del volume intravascolare aumentando il consumo di sale e di liquidi (almeno 2-2,5 litri/die); dormire con la testata del letto lievemente sollevata, utilizzare calze elastiche e, eventualmente, bendaggi addominali, evitare la prolungata stazione eretta, pasti piccoli e frequenti con basso contenuto di carboidrati, esercizio per la muscolatura addominale e degli arti, soprattutto nuoto.

Dal punto di vista farmacologico è possibile utilizzare steroidi che favoriscono la ritenzione salina (soprattutto fludrocortisone) o vasocostrittori (soprattutto midodrina). In casi gravi e selezionati la desmopressina può essere di aiuto nei soggetti con poliuria notturna, l’octreotride nei soggetti con ipotensione postprandiale e l’eritropoietina in pazienti con anemia.



Terapia delle altre forme di sincope

Nelle altre forme di sincope la terapia, quando è possibile, è legata alla causa. Con l’eccezione delle forme situazionali, dove l’unico provvedimento è evitare la causa scatenante, la terapia è di competenza specialistica.







Tabella 16. - Terapia della sincope in MG: sintesi



Sincope vasovagale

 informazione e rassicurazione

 nessuna terapia per episodi singoli e occasionali non pericolosi

 misure non farmacologiche in caso di frequenti recidive: consumo di sale e liquidi, esercizio fisico, “addestramento” alla prolungata stazione eretta

 evitare terapie favorenti

Sincope ortostatica

 evitare/modificare terapie favorenti

 aumentare il consumo di sale e liquidi

 uso di calze elastiche e/o fasce addominali

 pasti piccoli e frequenti, poveri di carboidrati

 esercizio fisico (soprattutto nuoto)

 in caso di ipertensione, evitare ipertensione notturna

 se necessario fludrocortisone e/o midodrina



Sincope situazionale

 evitare le circostanze favorenti, ad esempio consigliare al paziente la minzione da seduto



Altre forme di sincope

 dipendenti dalla causa, solitamente di competenza specialistica





Sincope vasovagale: informazioni per il paziente e i familiari





Anche se causa di spavento e di preoccupazione, questo tipo di perdita di coscienza è un evento molto frequente, di natura benigna, che non determina riduzione della sopravvivenza e consente una vita perfettamente normale. E’ causato da alterazioni della circolazione del sangue dovute a situazioni particolari che, in determinati soggetti, provocano una riduzione transitoria della pressione. In genere è facilmente prevenibile evitando tali condizioni (vedi box) ed assumendo al più presto la posizione supina con gli arti sollevati in caso di comparsa dei sintomi che avvertono il possibile verificarsi dello svenimento (nausea, sudorazione, calore al volto, debolezza intensa, offuscamento della vista).



Condizioni favorenti lo svenimento

 affaticamento eccessivo

 stress emotivi, stati ansiosi

 ambiente caldo-umido

 stati febbrili

 prolungata degenza a letto

 prolungata stazione eretta

 digiuno o lontananza dai pasti

 grave anemia

 gravidanza

 disturbi venosi

 vista del sangue

 dolore improvviso





In caso di svenimento il paziente deve essere posto in posizione sdraiata con gli arti sollevati (o con la testa abbassata fra le ginocchia se è obbligata la posizione seduta). Devono essere rimossi eventuali indumenti troppo stretti. Può essere utile una stimolazione periferica, ad esempio mediante acqua fredda sul viso o sul collo. Il soggetto non deve rialzarsi fino a che la sensazione di malessere non è scomparsa completamente. In ogni caso la posizione eretta deve essere riassunta con gradualità, evitando movimenti bruschi.

I disturbi che precedono lo svenimento sono, dopo la prima volta, facilmente riconoscibili. Nel caso si ripresentino bisogna cercare di sdraiarsi o, almeno sedersi, evitando di rimanere in piedi, cosa che potrebbe causare la svenimento ed una brusca e pericolosa caduta a terra.

Negli anziani le alterazioni circolatorie legate all’invecchiamento, le frequenti malattie associate e i relativi farmaci, la diminuzione della forza e dell’agilità rendono tali soggetti predisposti alle alterazioni della coscienza anche nelle comuni attività della vita quotidiana. In particolare è opportuno evitare i bruschi cambiamenti di posizione, ad esempio nel passaggio da sdraiati (o seduti) in piedi. In pazienti con ipertrofia prostatica ed episodi di svenimento dopo la minzione è preferibile la minzione da seduti.

In alcuni casi possono essere necessari indumenti particolari (calze elastiche di supporto, fino all’altezza della vita) o aumentare il consumo di sale e di liquidi. Il vostro medico vi darà le indicazioni necessarie.

I pazienti anziani che assumono farmaci per la cura dell’ipertensione devono misurare la pressione anche in piedi, dopo almeno 3 minuti di posizione eretta. Se ciò non fosse già stato fatto, ricordatelo al vostro medico

Solo nelle seguenti situazioni è opportuno contattare urgentemente il proprio medico o il 118 (se il medico non è immediatamente raggiungibile telefonicamente):

- comparsa improvvisa di grave mancanza di respiro o grave debolezza.

- comparsa di dolore o peso al torace

- comparsa improvvisa di debolezza ad un braccio e/o ad una gamba

- Comparsa improvvisa di difficoltà di parola