mercoledì 13 ottobre 2010

Emorroidi

Definizione                                                  
Le emorroidi sono cuscinetti di tessuto vascolare sottomucoso situati nel canale anale distalmente alla linea dentata; costituiscono una struttura anatomica normale del canale, e la loro presenza non indica necessariamente una malattia emorroidaria in atto. Una malattia emorroidaria si ha quando si manifestano sintomi quali sanguinamento, prolasso, dolore, trombosi, perdita di muco e prurito. Il sanguinamento rettale (in genere con perdite di sangue rosso vivo) è il sintomo più comune.


Le emorroidi possono essere interne, esterne o miste. In caso di prolasso, durante la defecazione può essere evidente una massa perianale. Si ritiene che le emorroidi siano associate a stitichezza cronica, sforzo durante la defecazione, gravidanza e dieta a basso contenuto di fibre. La scelta del trattamento si basa su frequenza, durata e gravità dei sintomi. Tradizionalmente si distinguono 4 gradi di emorroidi. Emorroidi di primo grado: è presente sanguinamento ma non prolasso. Le emorroidi di primo grado con sintomi lievi sono di solito associate alla perdita di sangue da vene o arteriole a parete sottile leggermente infiammate. Il trattamento conservativo, con attenzione alla dieta (aggiunta di fibre) e all’igiene anale, è spesso sufficiente. Il sanguinamento rettale ricorrente può richiedere l’ablazione dei vasi mediante tecniche non chirurgiche quali scleroterapia iniettiva [vedi glossario], coagulazione a raggi infrarossi [vedi glossario] o legatura elastica [vedi glossario]. Emorroidi di secondo grado: le emorroidi prolassano con la defecazione ma si riducono spontaneamente. Le emorroidi di secondo grado possono essere trattate con tecniche ablative non chirurgiche. Emorroidi di terzo grado: le emorroidi prolassano e richiedono una riduzione manuale. Per le emorroidi di terzo grado con significativa distruzione dei legamenti sospensori sono generalmente necessari interventi di ricollocazione e fissazione della mucosa alla parete muscolare sottostante. Il prolasso può essere inizialmente trattato con legatura elastica; interventi di emorroidectomia si rendono necessari soprattutto se il prolasso è osservabile in più di una posizione. Emorroidi di quarto grado: le emorroidi prolassano e non possono essere ridotte. Se è necessario il trattamento, le emorroidi di quarto grado richiedono interventi di emorroidectomia. Diagnosi: una diagnosi accurata richiede un’anamnesi dettagliata, un esame obiettivo completo e l’ispezione proctoscopica del canale anale e del retto distale. Nei soggetti che non presentano sintomi tipici è importante escludere altre condizioni più gravi (quali cancro del colon-retto o malattia infiammatoria intestinale).
Incidenza e prevalenza
Si ritiene che le emorroidi siano comuni nella popolazione generale, ma non abbiamo trovato dati affidabili sull’incidenza. Secondo il National Center for Health Statistics, negli Stati Uniti circa 10 milioni di persone hanno riferito di soffrire di emorroidi, con una prevalenza del 4,4%.1 Tuttavia l’effettiva prevalenza non è nota, in quanto molte persone che soffrono di emorroidi non consultano un medico.
Eziologia e fattori di rischio
Le cause rimangono poco chiare, ma si pensa che lo scivolamento verso il basso delle strutture vascolari anali sia la spiegazione più plausibile.2 Altre cause possibili sono lo sforzo nel defecare, la posizione eretta e l’ostacolo al ritorno venoso causato da un aumento della pressione intraddominale, come si verifica per esempio durante la gravidanza. Si ritiene che in alcuni soggetti ci sia una predisposizione ereditaria, probabilmente legata a una debolezza congenita della parete venosa.
Prognosi
La prognosi è in genere eccellente, dal momento che molti episodi sintomatici spesso si risolvono con semplici misure conservative. La prognosi rimane buona nei casi in cui si rendono necessari ulteriori interventi, anche se possono verificarsi recidive dei sintomi. Nel decorso clinico precoce delle emorroidi il prolasso si riduce spontaneamente; successivamente il prolasso può richiedere una riduzione manuale e può determinare perdita di muco e prurito anale. In assenza di prolasso le emorroidi interne non sono solitamente causa di dolore, mentre dolore può essere associato a emorroidi esterne trombizzate. La morte per emorroidi sanguinanti è un evento estremamente raro.
Finalità dell'intervento
Alleviare i sintomi (sanguinamento rettale, prolasso, prurito anale, perdita di muco, dolore), con minimi effetti avversi del trattamento.
Esiti
Riduzione dei sintomi, necessità di ulteriori trattamenti, tassi di recidiva, durata della degenza ospedaliera post operatoria, qualità della vita, effetti avversi dei trattamenti.
Ricerca delle fonti
La ricerca bibliografica e la valutazione della qualità metodologica degli studi sono state realizzate e aggiornate da Clinical Evidence a marzo 2005. In questo capitolo abbiamo preso in esame gli effetti dei trattamenti negli adulti, con esclusione delle donne in gravidanza.
Quesito
Quali sono gli effetti dei trattamenti?
Interventi
Emorroidectomia chiusa
Studi randomizzati non hanno rilevato differenze significative tra emorroidectomia chiusa o aperta in termini di durata della degenza e riduzione dei sintomi in soggetti con emorroidi prevalentemente di terzo o quarto grado; gli studi hanno riportato risultati contrastanti per quanto riguarda il dolore post operatorio. Uno studio randomizzato non ha riscontrato differenze significative tra emorroidectomia chiusa e legatura dell’arteria emorroidaria nel sollievo dei sintomi in soggetti con emorroidi di grado dal primo al quarto; l’emorroidectomia chiusa è però associata a un aumento della durata dell’ospedalizzazione e del rischio di complicanze post operatorie. Una revisione sistematica e studi randomizzati hanno riportato risultati contrastanti sul confronto tra emorroidectomia convenzionale (aperta o chiusa) ed emorroidopessi con suturatrice in termini di riduzione dei sintomi e durata della degenza, ma hanno trovato che la chirurgia convenzionale aumenta il dolore post operatorio e la frequenza di complicanze.
Effetti positivi
Emorroidectomia chiusa vs emorroidectomia aperta: Abbiamo trovato 7 studi randomizzati di confronto tra emorroidectomia chiusa [vedi glossario] (secondo la tecnica di Ferguson) ed emorroidectomia aperta [vedi glossario] (secondo la tecnica di Milligan-Morgan).3-9 Il primo studio (80 soggetti con emorroidi di terzo-quarto grado) non ha rilevato differenze significative nella durata della degenza ospedaliera (2,8 giorni con emorroidectomia chiusa vs 2,5 giorni con emorroidectomia aperta, P>0,05).3 Il secondo studio (76 soggetti, di cui 55 con emorroidi di terzo-quarto grado) non ha riscontrato differenze fra i 2 interventi nel numero di soggetti con recidive a 12 mesi (emorroidi di piccole dimensioni: 1/27, 3,7%, con emorroidectomia chiusa vs 1/26, 3,8%, con emorroidectomia aperta; emorroidi di grandi dimensioni: 6/27, 22,2%, vs 4/26, 15,4%) e nella durata della degenza (2,1 vs 2,2 giorni; significatività non riportata).4 Il terzo studio (135 soggetti con emorroidi di terzo-quarto grado) non ha rilevato differenze nella durata della degenza tra emorroidectomia chiusa e aperta (dati numerici non riportati).5 Il quarto studio (77 soggetti con emorroidi prolassate, grado non specificato) non ha rilevato differenze nella durata mediana della degenza (1,5 giorni con emorroidectomia chiusa vs 2 giorni con emorroidectomia aperta; valore di P non riportato).6 Il quinto studio (80 soggetti, di cui 62 con emorroidi di terzo grado e 18 con emorroidi di quarto grado) non ha rilevato differenze nella durata mediana della degenza (2 giorni con entrambi i tipi di emorroidectomia; valore di P non riportato).7 Il sesto studio (200 soggetti, di cui 176 con emorroidi di terzo-quarto grado) non ha riscontrato recidive dei sintomi a 12 mesi con emorroidectomia chiusa o aperta.8 Il settimo studio (103 soggetti con emorroidi di terzo-quarto grado) non ha rilevato differenze nella durata mediana della degenza dopo emorroidectomia chiusa o aperta (3 giorni con entrambi gli interventi; valore di P non riportato).9
Emorroidectomia chiusa vs legatura dell’arteria emorroidaria: [vedi gli effetti positivi dell'intervento «Legatura dell’arteria emorroidaria»].
Emorroidectomia chiusa vs emorroidopessi con suturatrice: [vedi l'intervento «Emorroidopessi con suturatrice meccanica»].
Effetti negativi
Emorroidectomia chiusa vs emorroidectomia aperta: Il primo studio ha trovato che la necessità di analgesici dopo emorroidectomia chiusa era superiore nel giorno dell’intervento (P=0,006) ma inferiore il giorno successivo (P=0,045).3 Il secondo studio non ha rilevato differenze significative tra emorroidectomia chiusa o aperta nel dolore a un giorno dall’intervento (punteggi su una scala analogica visiva: 54 con emorroidectomia chiusa vs 65 con emorroidectomia aperta, P=0,17).4 Il terzo studio ha riportato che il dolore era significativamente maggiore nei soggetti sottoposti a emorroidectomia chiusa (punteggi su una scala analogica visiva da 0 a 10: 6 con emorroidectomia chiusa vs 2,8 con emorroidectomia aperta, P<0,05).5 p="1).6">0,05). Lo studio non ha riportato informazioni riguardo agli effetti sui sintomi.11 Il secondo studio (40 soggetti, di cui 32 con emorroidi di terzo grado e 8 con emorroidi di quarto grado) ha trovato che l’emorroidectomia aperta con LigaSure™ [vedi glossario] aumentava la percentuale dei soggetti privi di sintomi a 3 mesi di follow up rispetto all’emorroidectomia aperta convenzionale (16/20, 80%, con emorroidectomia convenzionale vs 19/20, 95%, con LigaSure; significatività non valutata). Lo studio ha riportato che un numero significativamente maggiore di soggetti sottoposti a emorroidectomia convenzionale lasciava l’ospedale lo stesso giorno dell’intervento (18/20, 90%, vs 11/20, 55%, con LigaSure, P<0,05).12>0,05). Lo studio non ha riportato informazioni riguardo agli effetti sui sintomi.13
Emorroidectomia aperta vs ablazione con radiofrequenza: Abbiamo trovato 2 studi randomizzati.14,15 Il primo (40 soggetti con emorroidi di terzo grado) ha rilevato che l’emorroidectomia aperta era associata a una degenza ospedaliera media significativamente più lunga rispetto all’ablazione con radiofrequenza [vedi glossario] (2,6 giorni con emorroidectomia vs 1,5 giorni con ablazione, P<0,001).14 p="0,01).10" p="0,042).11" p="0,36).12">0,05).13 Gli studi non hanno riscontrato differenze significative fra i diversi tipi di emorroidectomia aperta nella frequenza di complicanze.
Emorroidectomia aperta vs ablazione con radiofrequenza: Il primo studio ha trovato che il dolore era significativamente superiore con emorroidectomia aperta (risultati presentati graficamente). L’emorroidectomia aperta aumentava anche il rischio di sanguinamento (2/20, 10%, con emorroidectomia vs 1/20, 5%, con ablazione) e di stenosi anale (1/20, 5%, con emorroidectomia vs 0/20 con ablazione; valori di P non riportati).14 Il secondo studio ha riportato risultati simili: rispetto all’ablazione con radiofrequenza associata a plicatura l’emorroidectomia aperta aumentava il dolore post operatorio (risultati presentati graficamente; significatività non valutata) e il rischio di sanguinamento (1/29, 3,4%, con emorroidectomia vs 0/29 con ablazione) e di stenosi anali (1/29, 3,4%, vs 0/31; significatività non valutata).15
Emorroidectomia aperta vs emorroidectomia chiusa: [vedi gli effetti negativi dell'intervento «Emorroidectomia chiusa»].
Emorroidectomia aperta vs legatura elastica: [vedi gli effetti negativi dell'intervento «Legatura elastica»].
Emorroidectomia chiusa vs emorroidopessi con suturatrice: [vedi gli effetti negativi dell'intervento «Emorroidopessi con suturatrice meccanica»].
Commento
Nessuno.
Legatura elastica
Uno studio randomizzato ha trovato che rispetto al non trattamento la legatura elastica riduce il numero dei soggetti con emorroidi di secondo grado che hanno sintomi persistenti dopo 48 mesi. Due studi randomizzati non hanno rilevato differenze significative tra emorroidectomia aperta e legatura elastica negli effetti sul sanguinamento. Uno degli studi ha trovato che l’emorroidectomia è più efficace per il prolasso di emorroidi di terzo grado, mentre non ha rilevato differenze significative in soggetti con prolasso di emorroidi di secondo grado. Uno studio randomizzato ha riportato che in soggetti con emorroidi di terzo grado la legatura elastica è associata a una maggiore frequenza di sanguinamento a 2 settimane (ma non a 2 o 6 mesi) rispetto alla emorroidopessi con suturatrice; l’emorroidopessi aumenta però il rischio di effetti avversi. Tre studi randomizzati hanno riscontrato che in soggetti con emorroidi di primo o secondo grado la legatura elastica è altrettanto efficace della coagulazione a raggi infrarossi per il controllo dei sintomi, mentre un quarto studio randomizzato ha trovato che la legatura elastica riduce le recidive di sanguinamento a 12 mesi; gli studi hanno riportato risultati contrastanti per quanto riguarda il dolore post operatorio. Tre studi randomizzati hanno rilevato che in soggetti con emorroidi di secondo grado la legatura elastica migliora gli esiti (dolore, necessità di ulteriori trattamenti, prolasso, sanguinamento) rispetto alla scleroterapia iniettiva ma è associata a una maggiore frequenza di effetti avversi immediati.
Effetti positivi
Legatura elastica vs non trattamento: Abbiamo trovato uno studio randomizzato (189 soggetti con emorroidi di secondo grado, primo episodio).16 Lo studio ha riscontrato che la legatura elastica [vedi glossario] aumentava significativamente la percentuale dei soggetti privi di sintomi dopo una mediana di 48 mesi (47/98, 48%, con legatura elastica vs 18/91, 20%, con sola osservazione clinica, P<0,05).>0,5).24 Il secondo studio (200 soggetti con emorroidi di grado non specificato) ha riportato che la coagulazione a raggi infrarossi aumentava significativamente il numero dei soggetti con emorroidi non prolassanti asintomatici dopo 3 mesi (34/42, 81%, con coagulazione a infrarossi vs 22/37, 59%, con scleroterapia iniettiva, P=0,05).25 Non c’erano però differenze significative dopo 12 mesi (20/38, 53%, con coagulazione a infrarossi vs 17/35, 49%, con scleroterapia iniettiva; differenza riportata come non significativa), mentre dopo 4 anni la percentuale dei soggetti asintomatici era più alta con scleroterapia iniettiva (5/20, 25%, con coagulazione a infrarossi vs 9/23, 39%, con scleroterapia iniettiva; significatività non valutata).25
Effetti negativi
Coagulazione a raggi infrarossi vs legatura elastica: Nel primo studio una percentuale significativamente inferiore di soggetti trattati coagulazione a raggi infrarossi riferiva dolore (punteggio >5 su una scala analogica visiva da 0 a 10: 25% con coagulazione a infrarossi vs 55% con legatura elastica, P=0,0007).20 Il secondo studio ha rilevato che la coagulazione a raggi infrarossi era associata a minore dolore e fastidio (durante il trattamento: P<0,02; p="0,29)" p="0,44).26" p="0,098).32">0,05).33 Nel terzo studio (156 soggetti con emorroidi di terzo grado), che ha confrontato emorroidopessi con suturatrice ed emorroidectomia chiusa, il numero dei soggetti sottoposti a emorroidopessi che riferivano almeno uno dei sintomi indice (sanguinamento, prolasso, incontinenza o perdite) era inferiore dopo 1 e 6 mesi ma superiore dopo 12 mesi (risultati presentati in forma grafica, significatività non valutata).34 Il quarto studio (84 soggetti, di cui 71 con emorroidi di terzo grado e 13 con emorroidi di quarto grado) ha riportato che il numero dei soggetti con recidive dei sintomi a 2-19 mesi di follow up (media: 11 mesi) era simile con emorroidectomia aperta ed emorroidopessi con suturatrice (2/40, 5%, con emorroidectomia aperta vs 4/42, 9,5%, con emorroidopessi; significatività non valutata).35
Emorroidopessi con suturatrice vs legatura elastica: [vedi gli effetti positivi dell'intervento «Legatura elastica»].
Effetti negativi
Emorroidopessi con suturatrice vs emorroidectomia convenzionale aperta o chiusa: La revisione ha rilevato che i punteggi di valutazione del dolore a 24 ore dall’intervento erano significativamente inferiori nei soggetti sottoposti a emorroidopessi con suturatrice (4 studi, 483 soggetti: differenza media pesata -2,53, limiti di confidenza al 95% da -4,64 a -0,42).31 Il primo degli studi non inclusi nella revisione ha riscontrato tassi simili di complicanze durante l'intervento ed entro un mese dalla chirurgia (ritenzione urinaria, emorragia e febbre) con emorroidectomia aperta ed emorroidopessi con suturatrice (15 soggetti con emorroidopessi vs 13 soggetti con emorroidectomia; valore di P non riportato). Lo studio ha rilevato che il dolore immediato post operatorio (periodo di tempo non riportato) era significativamente inferiore con emorroidopessi (numero medio di compresse di analgesici: 2,6 con emorroidopessi vs 15,9 con emorroidectomia, P<0,0001).32 Il secondo studio ha rilevato che rispetto all’emorroidectomia chiusa l’emorroidopessi con suturatrice riduceva la frequenza di complicanze post operatorie (sanguinamento, problemi nella guarigione della ferita o nell’emissione di urine e feci: 15/38, 39%, con emorroidopessi vs 35/38, 92%, con emorroidectomia, P<0,01), l’intensità del dolore (misurata con una scala analogica visiva da 0 a 10) fino a un anno di follow up (risultati presentati in forma grafica; significatività non valutata) e la necessità di analgesici a 12 ore e 1 settimana (P<0,05).33 Il terzo studio ha riportato che in una percentuale significativamente inferiore di soggetti sottoposti a emorroidopessi con suturatrice si rendeva necessario un nuovo intervento a causa di eventi avversi (0% con emorroidopessi vs 7,6% con emorroidectomia chiusa, P=0,028).34 Nel quarto studio il dolore (misurato su una scala analogica visiva da 0 a 10) era significativamente inferiore con emorroidopessi rispetto a emorroidectomia aperta a ogni valutazione effettuata da 12 ore (3,45 con emorroidopessi vs 4,86 con emorroidectomia, P<0,001) 15 giorni dopo l'intervento (0,21 vs 1,05, P<0,001).35
Emorroidopessi con suturatrice vs legatura elastica: [vedi gli effetti negativi dell'intervento «Legatura elastica»].
Commento
Uno studio (22 soggetti, 7 dei quali erano inclusi in uno studio pilota e 15 in uno studio randomizzato) ha riportato dolore persistente e urgenza a defecare dopo emorroidopessi con suturatrice, con durata fino a 15 mesi dopo l’intervento.36 Altre complicanze potenzialmente fatali dell’emorroidopessi con suturatrice includono ostruzione rettale, perforazione rettale e sepsi pelvica. E’ importante che questa procedura venga eseguita da chirurghi esperti.

Glossario
Ablazione con radiofrequenza:
Tecnica di ablazione basata sulla conversione di onde a radiofrequenza in calore.
Coagulazione a raggi infrarossi:
Procedura ambulatoriale che utilizza energia a infrarossi per produrre un’area di fibrosi sottomucosa, con conseguente fissazione della mucosa e riduzione della tendenza al prolasso.
Emorroidectomia aperta:
Tecnica operatoria in cui dopo l’escissione delle emorroidi (generalmente con forbici o diatermia) la ferita viene lasciata aperta per una guarigione per seconda intenzione.
Emorroidectomia chiusa:
Tecnica operatoria che prevede l’escissione delle emorroidi (generalmente utilizzando forbici o diatermia) con successiva chiusura della ferita mediante sutura.
Emorroidectomia semiaperta:
Tecnica operatoria che prevede l’escissione delle emorroidi con successiva chiusura parziale della ferita mediante sutura.
Emorroidopessi con suturatrice meccanica:
Tecnica operatoria che prevede la rimozione di un cilindro di mucosa rettale mediante l’inserimento attraverso il canale anale di una suturatrice meccanica circolare; determina un riposizionamento verso l’alto dei cuscinetti emorroidari e l’interruzione delle branche terminali dell’arteria emorroidaria superiore.
Harmonic scalpel:
Strumento chirurgico multifunzionale che utilizzando ultrasuoni ad alta frequenza permette contemporaneamente la sezione dei tessuti e un’emostasi accurata; può fungere da dissettore e pinza da presa.
Legatura dell’arteria emorroidaria:
Legatura selettiva delle arterie che portano il sangue alle emorroidi utilizzando un anoscopio con sonda Doppler per identificare i vasi appropriati.
Legatura elastica:
Procedura ambulatoriale che prevede l’applicazione di lacci elastici alla base delle emorroidi, con conseguente riduzione della tendenza al prolasso.
LigaSureTM:
Sistema che consente l’accurata applicazione di diatermia bipolare a strutture vascolari.
Scleroterapia iniettiva:
Procedura ambulatoriale che prevede l’iniezione di fenolo oleoso nella sottomucosa del retto, attorno ai peduncoli delle emorroidi. Il fenolo agisce da irritante, inducendo una reazione fibrotica e l’obliterazione dei vasi emorroidari, con conseguente atrofia delle emorroidi.
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R Justin Davies, Department of Coloproctology, Bristol Royal Infirmary, Bristol, UK
Conflitti d'interesse: nessuno dichiarato